吞咽障碍患者的营养进食

一、如何辨别吞咽障碍患者存在营养不良呢？

营养不良是吞咽障碍患者常见的并发症。老年痴呆患者由于认知功能下降而导致患者进食的自主性下降，不能独立进食或忘记进食、拒食，因而营养物质摄入差，导致营养不良；营养不良反过来又会促进认知功能减退，形成恶性循环。急性脑卒中的吞咽障碍者营养不良发生率为34.8%,远高于无吞咽障碍者。对住院脑卒中患者营养不良危险因素的研究显示，营养不良患者中吞咽障碍者占4/5,吞咽障碍者营养状况差，并随着吞咽功能的水平下降而下降。脑卒中患者入院时已经有8%~62%存在营养不良，在脑卒中急性期患者中的发生率为22%65%,平均发生率为50%。

二、营养不良的症状

只要注意观察，若出现以下症状，则高度提示有营养不良: 1.皮肤皱纹增多、干燥，有点状出血，色素减少；2.毛发无光泽、干燥；3.眼结膜干燥眼白处可见白色或浅黄色斑点;4.口角干裂;5.舌发红、糜烂;6.四肢肌肉减少，指、趾甲无光泽，成匙甲或脊状甲。

三、吞咽功能障碍患者的营养评估

吞咽障碍患者的营养评估包括BMI、吞咽功能、咬嚼功能，患者是否存在厌食情况，近日来是否存在胃肠道反流，是否存在失语或抑郁，是否存在便秘，是否使用了可能影响吞咽的药物(如抗胆碱能药、止痛药、精神药物等。

1、主观指标

(1)膳食及营养摄入信息的采集:24小时的摄入情况、饮食习惯，饮食喜好等。

(2)营养相关的既往病史:如2型糖尿病、脑卒中、胃大部分切除后等，用药史(如华法林、维生素制剂，消化道症状、吞咽能力、义齿适应等。

2、客观指标

(1)标准体重评价法标准体重的计算-般采用Broca改良公式。标准体重(kg)-身高(cm)-105评价标准实测体重占标准体重的百分数±10%为正常体更，小于标准体重10%~20%为轻度营养不良，小于标准体重20%~30%为中度营养不良，小于标准体重30%以上为重度营养不良。

(2)体重损失率的计算及评价:根据不同时期的实际体重进行计算和评价。体重失客-上次体重(ka)-这次体本重(ka)il/上次体重(kg)x100%。评价标准:体重损失率1周内超过2%,1个月内超过5%,2个月内超过7.5%, 6个月内超过10%,均说明个体存在蛋白质热能营养不良。

(3)体重指数(BMI):又称身体质量指数，是用体重干克数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的客观指标。BMI18.5-23.9正常体重；BMI＜18.5体重过轻；24.0＜BMI＜28.0超重；BMI＞28.0肥胖。

3、实验室检查

营养状况指标包括生化指标血浆(白蛋白、血浆前白蛋白)、血红蛋白、血细胞比容等。可定期到社区或医院复查。如果患者存在营养风险，需要请公共营养师进行更准确的营养评估。营养评估是指用全面的方法来诊断营养问题，应用一系列脂标，包括药物史、营养状况

就医史、体格检查、人体测量及实验室资料，以便确定营养不良的原因，根据评定结果制定干预计划。

四、吞咽障碍患者能量和蛋白质需要量的估算

根据患者性别、体重、应急情况估算，对于高度应激、肥胖、多发性创伤的患者，采用代谢仪测定可提供更为准确的信息。老年住院患者每天能量需求为30~35kcal/kg。慢性阻塞性肺族病患者推荐能量:急性期每天20-25kcalkg,恢复期每天25- 30kcal/kg. 按患者的体重及应激估计每天基本能量需要量，机体处于非应激状态与应激状态分别需要:男性每天25-30kcal/kg和30~35kcal/kg,女性每天20-25kcal/kg和25~30kcal/kg。瘫痪患者适用下限值，非瘫痪患者适用上限值:肥胖者按标准体重计算。蛋白质:供给量为15-20g/kg。

五、吞咽障碍患者饮食方案的制定

根据患者每日的能量需求量和可提供的食物或医生给出的肠内营养素用量，在患者耐受的情况下，将食物分配到格餐。吞咽障碍患者应采取少量多餐制般每日可分为5~6餐。保证食物多样化，营养均衡。针对特殊缺乏的营养素，可进行额外补充。

营养宝塔分层原则：

1、宝塔最底层：五谷杂粮。主食不可少，要粗粮细粮搭配着吃。

2、宝塔第二层：蔬菜、水果。水果是维生素C的良好来源，蔬菜是钙、铁等无机盐以及膳食纤维的良好来源。

3、塔第三层：鱼、禽、肉、蛋。这些都是优质蛋白质、铁、锌、钙等的良好来源，但应适量。

4、宝塔第四层：乳类大豆、大豆制品。每天一杯奶，强骨、固齿、增智。而大豆则享有“绿色乳牛。之称。但是不可认为牛奶想喝多少就喝多少，越多越好。摄人乳类大多会影响铁的吸收。

5、塔尖-油胎。没它不行，它参与神经网络的结构，脂溶性维生素靠它才能被人体吸收，它还是能源。大多有害:热能过剩，饱和脂肪酸大多损害动脉的健康。

六、如何选择营养途径？

营养途径首选肠内营养，包括经口营养和管饲营养(鼻胃管、间歇管饲、鼻肠管和经皮内镜下胃造瘘管)。肠内营养是指通过胃肠道给予营养物质，只要无严重的胃肠功能障碍，就宜尽早开始。无论选择哪种营养途径，都要关注患者的耐受能力及营养效果，产格记录出入

量，保证营养的供给。每周测体重1次。及时复查生化指标，及时调整饮食方案。

七、食物多样化，摄入充足的食物、保证能量的供给

《中国居民膳食指南》中指出，老年人每天应摄入12种及以上的食物。应采用多种方法增加食欲和进食量。饭菜应色香味俱全，温度适宜。以轻体力劳动者计算，65~79岁男性的能量需求量是2050kcal,女性是1700kcal:80发以一思性的能量需求是是1900kcal,女性是1500kcal。碳水化合物是膳食能量的主要来源，占总能量的50%~60%。应适当多选择粗杂粮，提倡食用"低糖、低盐、低脂、低胆固醇、低刺激性”食物，多吃新鲜的蔬菜、水果，饮食清淡、少盐。

八、细软食物的制作方法

1.将食物切碎，或延长烹调时间；

2.肉类食物切成肉丝或肉片后烹调，也可剁碎做成肉丸食用，鱼虾类可做成鱼片、鱼丸、鱼羹、虾仁等； 

3.坚果、杂粮等坚硬食物可磨成粉末或细小颗粒食用，如芝麻粉、核桃粉、玉米粉；

4.质地较硬的水果或蔬菜可粉碎榨汁食用；

5.多采用炖、煮、蒸、烩、焖、烧等烹调方法，慎吃油炸类、熏烤类、腌制类酱制类及冰镇类食物。忌食无节制。

九、进食合理的食物种类

高龄和咀嚼能力严重下降的老年人，饭菜应煮软烧烂。对于有咀嚼吞咽困难的老年人，可选择软食、半流质或糊状食物，液体应增稠。老年人的饮食特征如下: 

1.柔软、密度及性状均一； 

2.有适当的黏性，不易松散；

3.易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形；

4.不易在黏膜上滞留。在稀液体内加入增稠剂，也可将固体食物改成泥状或糊状。先从米糊、鸡蛋羹、粥糊状食物开始，逐渐增加烂饭等固体物。饮用果汁比水好。

十、合适的食物种类包括软食、半流质食物、糊状食物。

1.软食

(1)适合人群:轻度咀嚼章碍的老年人。

(2)食物特征:食物细软，不散，不黏；食物颗粒s1.5cmx1.5cm:容易咀嚼或用牙龈咀嚼。

(3)适宜食物:软、熟烂的米面食物及其制品，易煮软的叶菜碎软的坚果和豆类及制品，各类乳制品。薯芋类、茄果类食物，质地松软的新鲜水果，去刺去骨的鱼虾畜禽肉类。

2.半流质食物

(1)适合人群:中度咀嚼或吞咽障碍的老年人。

(2)食物特征:食物湿润有形状，即使没有牙齿也可用舌头压碎；容易形成食团，在咽部不会分散，容易吞咽。

(3)适宜食物:蒸煮烤松软的半固体米面食物及制品，易煮软的叶菜、薯芋类、茄果类食物，柔软切碎、食物颗粒≤0.6cmx0.6cm的水果，去刺去骨切碎的鱼虾肉类，各类乳制品。

3.糊状饮食

(1)适合人群:适合有明显咀嚼及吞咽障碍的人群。

(2)食物特征:食物粉碎成泥状，无须咀嚼，易吞咽；通过咽和食管时易变形且很少在口腔内残留。

(3)适宜食物各类食物蒸煮后，经机械粉碎加工成泥状质地细腻均匀，稠度适中: 不易松散，不分层，不黏牙，能在勺子上保持形状。

十一、如何保证老年人能获得足够的优质蛋白质？

一般来说，老年人每日蛋白质摄入量以达到1.0~1.2g/kg为宜。获取的方法如下:1吃适活量的肉鱼，虾禽肉，猪牛羊肉等动物性食物都含有消化率较高的优质蛋白质和多种微量元素，对维持老年人的肌内合成十分重要。2每天喝奶，有利于预防骨质疏松和骨折。建议老年人多喝低脂奶及其制品。乳糖不耐受的老年人可考虑喝低乳糖奶或酸奶。3每天吃大豆及其制品，减少骨钙丢失，增加脑和冠状动脉血液流量，以预防心脑血管疾病。

十二、如何合理利用营养强化食品？

常见的营养缺乏有钙、维生素D、维生素A缺乏，以及贫血、体重过轻等问题。合理利用营养强化食品或营养补充剂来弥补膳食摄入的营养不足是营养改善的重要措施。可根据自己身体需求和膳食状况选择适合自己的强化食品或营养补充剂。