审核专家:山东省立医院药剂科 副主任药师 卢翠翠
你是不是也有同样的感受:身边痛风的患者越来越多。
在门诊,医生也经常会遇到很多年轻的高尿酸血症患者就诊,他们有的是体检时无意中发现尿酸升高,有的是因为痛风急性发作和关节疼痛看医生。很多朋友可能会好奇:好端端的为什么会出现痛风呢?什么时候尿酸升上去的自己都不知道,该如何根据病情和实际需求就诊备药?今天,我们为你准备了一份“痛风锦囊”,尿酸高的朋友快来看看吧!
Part1 尿酸想达标?千万别错过两个黄金期
众所周知,痛风跟尿酸高有密切关系,尿酸越高或持续时间越久,得痛风的风险越高。我们通常说的痛风发作,就是尿酸盐结晶沉积在关节内或关节周围,诱发急性的疼痛、水肿、红肿等症状,就像老虎在咬关节一样痛苦,所以古人给它起了个外号就“白虎历节”。
尿酸高的人平时无明显症状,但不代表它没有危害。高尿酸血症是痛风发生发展的根本原因之一[1],约有1/4~1/5的高尿酸血症患者最终会发作痛风,目前我国内地的高尿酸血症发病率为 13.3%(男性为 19.4%,女性为 7.9%)[1],从数据来看,痛风的后备大军着实庞大。
尿酸达标有两个黄金窗口期:
一是无症状高尿酸血症期,及早启动降尿酸药物治疗,避免痛风及其他并发症的发生。
二是痛风发作的间歇期,维持长期的降尿酸治疗,不给痛风卷土重来的机会。
无症状高尿酸血症期,即患者还没有症状,以生活方式干预为主。日常生活应注意少进食高嘌呤食物,禁烟限酒,每日充分饮水(至少2000 ml),增加新鲜蔬菜摄入并规律运动。
但很多人通过饮食控制等仍无法实现尿酸达标,当出现下列情况时可开始降尿酸药物治疗:
1.血尿酸水平≥540 μmol,即使没有症状,也开始考虑药物治疗。因为高尿酸水平可能增加痛风、尿酸性肾病和其他相关并发症的风险,为了预防上述并发症,建议降尿酸治疗。
2.血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一: 高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(慢性肾脏病 2 期及以上分期)。
建议高尿酸血症的朋友,无合并症患者血尿酸水平控制在<420 μmol/L;伴合并症时建议控制在<360 μmol/L[1]。
很多人担心长期吃药伤肝伤肾,所以在痛风发作间歇期经常擅自停药。其实,控制欠佳的高尿酸才是真正伤肾伤肝的幕后凶手,降尿酸药物反而是从源头上打断恶性循环、减少肝肾功能损害的有效措施。
痛风发作间歇期不需要太大的药物剂量即可以实现尿酸达标,是尿酸维持达标的绝佳时机!如果不好好控制尿酸水平,可能几周后就再次出现痛风发作,如果控制得好,这个间歇期可以维持数年、甚至十数年痛风不发作。
痛风急性发作完全缓解2-4周后[1],或既往曾经经历过1次以上的痛风发作,但发作频率小于每年2次[2],即可以启动降尿酸治疗。建议将尿酸长期控制在300μmol/L以下[1,2],能减少痛风急性发作的次数,减少身体受损[1]。
Part2 降尿酸治疗,科学用药是关键
降尿酸治疗的一线药物主要有两类:(1)抑制尿酸生成的别嘌醇和非布司他等;(2)促进尿酸排泄的苯溴马隆等。
很多朋友不知道这些降尿酸药物是怎么起作用的,哪种适合自己?这就需要先查下尿酸高的原因,是“生产过多”还是“排泄不畅”?可以在摄取低嘌呤饮食5天后,做个24小时尿尿酸排泄量(UUE)和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)检查了解下。
目前,我国约80%~90%高尿酸血症是尿酸排泄障碍引起的。苯溴马隆可抑制尿酸的重吸收,增加尿酸的排泄,从而达到降低血尿酸的目的,适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。
在服用苯溴马隆时要多饮水,并配合碱化尿液治疗,每天保持1500~2 000毫升的尿量,以利于尿酸排出。此外,苯溴马隆的降酸机制并不会增加肾脏的代谢负担,不引起肾脏损伤,长期使用安全有效。
尿酸生成增多型的患者也不少见,除了饮食因素,多是由先天性嘌呤代谢障碍引起。别嘌醇、非布司他这两种药主要通过减少尿酸的合成使血尿酸水平下降,所以对尿酸生成增多型患者的疗效更好。需要注意的是,别嘌醇在我国人群中使用时其超敏反应发生率较高,一旦发生致死率可达30%,开始别嘌醇治疗前应进行 HLA-B* 5801 基因检测 [1] 。
非布司他不仅可以降低血尿酸水平,而且具有保护肾脏和减轻体内炎症反应的多重作用,是临床上防治痛风、高尿酸血症的一线药物。非布司他还具有肝肾双通道排泄的特点,所以肾功能不全的患者也可以安全使用。非布司他10mg、20mg、40mg和80mg多种规格,服药之前要注意查看自己服用的是哪种规格。
为预防治疗初期的痛风发作,通常建议非布司他从小剂量开始,逐渐加量,并在医生指导下使用秋水仙碱以及非甾体抗炎药。推荐初始剂量为20mg 每日1次,且可在给药开始4周后根据血尿酸值逐渐增加用量,每次增量20mg,每日最大剂量为80mg [1] ,预防痛风发作至少持续服用6个月(为一疗程)。服用非布司他期间,要多喝水,多促进代谢的排出,这样尿酸才能更快地降下来。
痛风急性发作的患者,在使用非布司他前要注意,需先控制痛风症状。若在非布司他治疗期间痛风发作,无需中止非布司他的治疗,可根据具体症状,在医生指导下服用秋水仙碱、非类固醇抗炎药、肾上腺皮质激素等药物,控制痛风症状。
单药足量足疗程治疗,血尿酸仍未达标的患者,可在医生指导下,酌情考虑应用两种不同作用机制的的降尿酸药物(如非布司他联合苯溴马隆)。
高尿酸血症和痛风并不可怕,养成良好的生活习惯,控制体重,戒烟戒酒,坚持低嘌呤、低脂、低蛋白和低能量以及多饮水的饮食原则,遵医嘱规律使用降尿酸药物,维持尿酸的长期达标,就能让身体保持在健康状态,远离痛风的病痛折磨!
参考文献
1.冯文文,崔岱,杨涛.《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》要点解读.临床内科杂志.[DOI]10.3969 /j.issn.1001-9057.2020. 07.022
2.2020年美国风湿病学会痛风治疗指南.中华风湿病学杂志, 2020,24(12) : 862-864.
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