袖状胃切除手术与胃旁路手术优缺点

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对于肥胖和糖尿病这些日益增多的流行性疾病，减重代谢手术效果卓著，已有多项研究表明减重代谢手术的降糖效果要远远优于内科药物治疗以及单纯的生活方式的改变。近几年减重代谢手术得到了长足的发展，手术方式也发生了很大的变化。2014年后袖状胃切除术逐渐成为了减重代谢手术中占比第1位的手术方式。据报道，在美国袖状胃切除术约占减重代谢手术的60%，而在中国袖状胃切除术已经占比达到了90%，而其他术式，包括胃旁路术在内，这几年临床应用逐渐在下降。                               

袖状胃切除术和胃旁路术都有自己的优缺点，该如何选择呢？袖状胃切除术操作简单，手术时间短，出血量少，患者多余体重减少率可以达到70%以上。袖状胃切除术的术后并发症发生率比较低，患者维生素缺乏也比较少。较袖状胃切除术而言，胃旁路术比较复杂，患者多余体重减少率可以达，降糖效果理想，2型糖尿病的缓解率可以达到83%，因此胃旁路手术一直是经典的减重代谢术式。袖状胃切除术有自身的不足。首先，现有的研究表明袖状胃切除术长期的减重效果并不理想。患者复胖的概率比胃旁路术要高。袖状胃切除术的主要手术并发症包括出血与吻合口漏，一旦发生吻合口漏，处理起来比较困难，治疗时间比较长。另外与胃旁路术相比，袖状胃切除术对2型糖尿病缓解率在60%左右，其对睡眠呼吸暂停、血脂等代谢性疾病缓解率也相对低一些。同时袖状胃切除术还有发生食管反流的概率，据报道为8%～30%，造成患者术后需要长期服药或生活质量较低，甚至需要进行修正手术。对于绝大多数的肥胖症患者来说，袖状胃切除术的短期减重效果是足够的。但是多项研究表明对于体重指数>35kg/m2的肥胖症患者来说，袖状胃切除术和胃旁路手术在代谢疾病的缓解方面基本上是相近的。但是对于Ⅰ度和Ⅱ度肥胖症患者来说，胃旁路术对高脂血症和高血压的缓解以及降糖的效果会更好。因此对于需要接受减重代谢手术的患者来说，首先按照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014年)》评估患者是否适合做减重代谢手术，一旦评估适合手术治疗就需要考虑这2种手术各自的禁忌证。袖状胃切除术的禁忌证主要是由其自身的手术特点造成的。袖状胃切除术术中形成一个管形胃，胃腔的压力比较大，加上其他的解剖变化，反流成为一个主要的术后症状。另外袖状胃切除术由于只是缩小胃，并没有减少吸收，因此对于那些喜欢多次进食零食或者是进食高热量流质饮食的患者来说，其减重效果相对会差一些。因此对于那些术前就有反流性食管炎、喜欢零食和碳酸饮料的肥胖患者，要慎重选择袖状胃切除术。相对来说，胃旁路术减少摄入同时又减少吸收，是一个复合型的手术。由于胆汁和胰液不经过小胃囊，在胃肠吻合口容易发生吻合口溃疡或者是边缘性溃疡。而且由于溃疡的发生和抽烟喝酒有一定的相关性，因此要求患者要戒烟戒酒。同时胃旁路术旷置远端大部分胃，手术后无法对大胃囊做胃镜检查，对胃癌的筛查形成了桎梏。我国胃癌的发病率比较高，对于有胃癌家族史或者是有癌前期病变的肥胖患者要慎重选择胃旁路术。对于2型糖尿病患者来说，是选择袖状胃切除术还是选择胃旁路术，是一个需要慎重思考的问题。要判断患者是否有胰岛素抵抗，如果是以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者，那么无论是袖状胃切除术，还是胃旁路术，降糖效果都是比较理想的。临床上以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者患者的体重指数往往比较大，对于体重指数在35kg/m2以下同时糖尿病病程比较长，比如病程>10年的患者在选择袖状胃切除术之前，一定要详细检查其胰岛细胞功能。糖耐量检查口服糖水2h以后C肽值能够达到2倍以上往往说明有一定的胰岛细胞功能储备，提示降糖效果比较好。当然也有一些多因素联合评分的系统有助于预测术后血糖缓解的百分率。相对来说病程比较长，且体重指数不是很大的Ⅰ度肥胖的糖尿病，胃旁路术的降糖效果优于袖状胃切除术，笔者之前的研究表明对于体重指数30kg/m2的2型糖尿病患者，病情的缓解因素是不同的。如果没有禁忌证的话此类2型糖尿病患者建议选择胃旁路术。袖状胃切除术和胃旁路术这2种手术方式在治疗代谢综合征的长期效果方面是有一定的差异的。多数的研究表明，胃旁路术在治疗高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停综合征等方面缓解率优于袖状胃切除术。但是这些研究目前来说还缺少更高级别的临床证据。因此对于合并多种代谢综合征的患者一般会建议优先选择胃旁路术。对于体重指数超过50kg/m2的超级肥胖患者来说，多数的研究表明单纯袖状胃切除术和束带手术效果并不理想，胆胰转流手术效果最为理想，但是相对的营养并发症发生率也比较多。而胃旁路术是一个在减重降糖效果与并发症之间取得平衡的一种相对合适的手术方式。对于超级肥胖患者，笔者推荐胃旁路术。但超级肥胖患者手术和麻醉的风险相对比较高，因此对于此类患者也可以考虑两步手术法，即先行袖状胃切除术，待患者体重下降，相关并发症得到一定程度的缓解，手术风险降低后，然后再考虑施行第2步手术——胃旁路术或者胆胰转流术。袖状胃切除术和胃旁路术2种手术目前都已经做到标准化，但是相对来说胃旁路术对腔镜下的操作技术要求要更高。作为外科医师，还需要考虑自身的技术能力和医院对患者的管理能力，综合考虑选择具体手术方式。对于袖状胃切除术或者胃旁路术术后的管理，既有相同之处也有不同之处。袖状胃切除术术后患者主要可能出现呕吐和反流性食管炎的症状。而对于胃旁路术来说，手术后可能会发生倾倒综合征或低血糖症状。对于这2种手术都有从流质逐渐过渡到半流质和普食的阶梯式饮食要求以及戒烟戒酒的具体要求。术后需要定期复诊，评估营养状况以及维生素缺乏的情况。对于袖状胃切除术和胃旁路术都由于摄入和吸收的不足推荐患者术后口服维生素补充铁和钙以及多种微量元素。无论是胃旁路术还是袖状胃切除术，如果术后出现并发症或者减重不足，则需要进行修正手术，修正手术需要在多学科严格评估下，寻找发生的原因，给予半年以上的观察期，一般建议在术后2年以上在考虑修正手术。相对来说袖状胃切除手术需要修正的原因主要是反流性食管炎、减重不足，或者体重反弹，原因在于胃旁路术术后可以达到90%以上的满意率，因此修正手术推荐胃旁路手术。而胃旁路术术后修正原因主要包括术后减重不足、严重低血糖，或者是吻合口溃疡、穿孔等。相对来说，胃旁路术后选择修正方案会比较复杂，可以缩小胃囊和胃肠吻合口的大小，甚至可能需要修改成袖状胃切除术。临床实际工作中患者病情往往比较复杂，而且文化、收入水平、家族史、减肥历史，以及自身期望值等都相差很大，因此需要权衡患者的社会经济因素、自我的管理能力、期望值，以及手术以后的配合程度来综合考虑选择具体哪一种手术方式。手术方式的选择不是以对错为标准，而是要选择一种对患者最合适的手术方式。应该把患者的利益最大化和提高生活质量，作为选择减重代谢术式的终极目标。