消化道早癌防治现状

消化道肿瘤是指食管、胃和结直肠等部位的肿瘤总称。根据 GLOBOCAN2020 估计,全球恶性肿瘤发病率排名中结直肠癌、胃癌和食管癌分别为第 3 位、第 5 位和第 7 位，它们是常见的癌症死亡原因。由于消化道肿瘤早期没有明显症状，所以到医院就诊的患者基本都是中晚期肿瘤，临床治疗效果较差，预后不佳。而大部分消化道肿瘤是可以通过预防筛查、早诊早治得到有效控制甚至治愈的，因此，对于开展消化道早癌的防治是非常必要的。

1.早期食管癌

早期食管癌表现并不明显，多为进食时的不适感，组织病理学表现为肿瘤侵及黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移。 根据浸润深度的不同，可分为原位癌、固有层癌、黏膜内癌（MM），侵袭黏膜下层上 1/3（SM1），侵袭黏膜下层中 1/3 （ SM2 ），侵袭黏膜下层 1/3（SM3）[2]。许多研究现已证明对于早期食管癌进行内镜下微创治疗，其临床疗效与手术疗效基本一致，并且内镜下诊疗具有缩短住院时间、提高术后生活质量、减少肺部并发症的优势。目前，内镜和病理活检仍然是食管癌早期发现的重要筛查方法。《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019 年,新乡)》推荐食管癌筛查起始年龄为 40 岁，至 75 岁或预期寿命小于 5 年时终止筛查，同时加入了新的高危因素：热汤饮食、进食过快、空气污染、牙齿缺失。推荐将早期食管癌及上皮内瘤变（或异型增生）作为主要筛查目标。

2.早期胃癌

早期胃癌指癌浸润仅限于黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移。根据胃黏膜表面组织的凹凸分为隆起型、浅表型和凹陷型，其中浅表型又细分为浅表隆起型、浅表平坦型及浅表凹陷型３个亚型。 绝大多数早期胃癌无明显症状，或仅仅出现上腹不适、反酸、嗳气、食欲减退等非特异性症状，严重者也有可能出现腹痛、呕血，黑便等。内镜下治疗早期胃癌预后良好，五年生存率可达 90%以上。 因而内镜检查对发现早期胃癌具有重要意义。除了胃镜作为常规筛查手段外，《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（2017，上海）》提出了胃癌发生风险“精准分层”的概念，并总结出了相关风险量表评估法。该量表主要由性别、年龄、PG、G-17 和 Hp 抗体五个变量组成，并赋予相应分值。据统计该量表诊断胃癌的灵敏度为 70.8%，阴性预测值为 98.8%，准确率可达 75.7%。

3.早期结直肠癌

早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。病理上，主要有两种类型：低级别上皮内瘤变（LGIN）也称作轻、中度异型增生，属于良性病变；高级别上皮内瘤变（HGIN）也称作重度异性增生、原位癌、原位癌可疑浸润以及黏膜内癌，属于恶性病变。结直肠癌早期在临床上常无明显症状，随着肿瘤的进展可有排便习惯及性质的改变，如便血、腹泻、局部腹痛、便频、排便不尽感等。结肠镜检查是结肠癌早期诊断的重要措施，根据《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2017，上海）》，建议人群筛查和伺机筛查有机结合，推荐筛查对象为 50-75 岁人群，无论是否存在报警症状。推荐选用结直肠癌筛查评分/问卷进行结直肠癌风险评估，提高筛查参与率和检出率。

4.消化道早癌的预防

长期烟酒摄入、高脂饮食、饮食不规律、熬夜等不良生活习惯可导致消化道肿瘤的发生率显著升高。因此，对这些危险因素应进行重点关注和及时调整，如戒烟限酒、规律饮食、保持充足睡眠、加强体育锻炼、控制体重、增加膳食纤维摄入以及减少红肉摄入等。另外 H.pylori 感染也是消化道早癌的主要致癌因素之一，因此一旦有 H.pylori 感染应及时予以根除治疗。同时对于年龄大于 40 岁、消化道肿瘤高发地区人群、有消化道肿瘤家族史及消化道息肉史等的高危人群，应每隔 1-2 年予以胃肠镜等检查。消化道早癌的治疗消化道肿瘤的发生、发展是一个长期且复杂的过程。一般认为正常上皮-单纯增生-异型增生-原位癌-浸润癌被认为是肿瘤生长的经典过程，平均需要 3-4 年完成，有的需要 10-15 年甚至更长时间。癌前病变则是从正常组织到发生癌变的中间阶段，消化道肿瘤癌前病变一般有慢性炎症、恶性溃疡、息肉、腺瘤、腺瘤病及异性增生等。目前对于癌前病变及原位癌的处理主要通过内镜或者手术来完成。

5.内镜下切除：

内镜下病变组织切除术因其创伤小、恢复快和并发症少等优势现已成为常规疗法，除少数直径过大、镜下形态恶变及数目较多者外，大部分可通过内镜进行切除治疗。针对消化道息肉常用的内镜切除术包括常规内镜下息肉切除术、内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR ) 和内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD )等。

6.其他内镜下治疗技术：

包括氩离子凝固术(argonplasmacoagulation，APC )、热电极治疗法以及微波凝除法等，这些方法技术仅能去除较小的息肉等微小病变组织，无法明确病理诊断及是否根治，故处理微小病变前应对倾向癌变的组织类型予以病理活检。

7.手术治疗：

原位癌及癌前病变组织一般采用 ESD、EMR 治疗。但当出现以下情况时，需追加外科手术：⑴切除标本侧切缘和基底切缘阳性；⑵黏膜下层高度浸润；⑶脉管侵袭阳性；⑷低分化腺癌、未分化癌；⑸癌瘤出芽分级 G2 以上。

7.小结

在《“健康中国 2030”规划纲要》及《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》等国家癌症防控的纲领性文件的指导下，通过广大医务工作者的不懈努力，消化道早癌的防治工作已初显成效。这得益于诸多检测手段在临床上的普及，如电子胃肠镜、碳 13/碳 14 呼气试验、胶囊内镜及粪便隐血试验等。以及一些新方法、新技术的出现及应用，如粪便 DNA 甲基化检测、磁控胶囊内镜、高清胃肠镜及多维组学研究技术及基于生物计算的智能医学风险模型的使用，这些都可以较好的提高消化道早癌的检出率，从而做到“早防早治”。虽然早癌的防治前景乐观，但仍然存在许多困难，例如某些筛查方法较复杂、检测费用偏高、民众的健康意识不足、医疗资源的投入不够、农村与城市的差距较大等。为此我们还需要在早癌防治这方面继续加大投入，努力提高民众健康意识，缩小农村与城市的差距，进一步提高检测方法和技术。相信随着各项工作的有序开展，我国消化道肿瘤的发病率及病死率会逐年降低，民众的生命健康将更加得到保障。