胃食管反流病：如何规范化治疗？

导语：治疗的目的是快速缓解症状，治愈RE，维持缓解，减少复发，预防并发症，提高生活质量。

（一）一般治疗

①抬高床头15～20cm可减少卧位及夜间反流，睡前2～3小时不宜再进食，白天进餐后不宜立即卧床，肥胖者减轻体重可以减少反流。

②传统认为以下措施可以减少反流：戒烟，禁酒，降低腹压，避免高脂饮食，巧克力，咖啡与咖啡因，酸性与刺激性食品等，但是无足够的研究证明能有效控制GERD症状。

（二）药物治疗

1   抑酸治疗

①强力抑酸剂PPI可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，RE愈合率高，是糜烂性食管炎的首选药物，也是治疗NERD的主要用药，需要强调的是PPI应早餐前给药，药物剂量一定要足，多为消化性溃疡治疗量的两倍，疗程周。

②对症状控制不好的患者，可以晚餐前加用一次，或换用另一种PPI。

③常规剂量H2受体拮抗剂（H2RA）对夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解轻至中度GERD患者的症状，但是对C级以上的RE愈合率差，长期服用会产生药物耐受。

2   促动力药

①单独使用疗效差，PPI效果不佳时，考虑联合应用促动力剂，特别是LES压力降低，食管动力减弱和胃排空延迟的患者。

②巴氯芬可以增加LES压力，对于PPI疗效不佳的患者可以试用。

3   其他

①制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝，镁，铋等的碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状，对RE的愈合几乎无作用，但是铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。

4   维持治疗

①PPI几乎可以愈合所有的RE，但是停药后2／3的病人症状复发，B级以上食管炎6个月后100％复发，故必须进行维持治疗。

②PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力剂，药物用量无统一的标准，多给予每天一次的常规剂量或半量PPI，C～D级食管炎需足量维持。

③目前提倡按需服药，即出现症状后患者自行服药至症状被控制，A级食管炎，NERD患者可按此方法进行维持治疗。

（三）内镜治疗

 内镜下抗反流手术的长期疗效和并发症还需要进一步评估。

（四）抗反流手术治疗

适应证：

①PPI治疗有效，但是需要长期治疗；

②24小时反流检测确认存在反流，服用PPI期间存在非酸反流，反流与症状相关；

③LES压力降低，食管体部动力正常；

④手术方式主要为胃底折叠术，合并食管裂孔疝应行修补术，可在腹腔镜下或常规剖腹进行手术。术后的死亡和病残风险显著高于食管腺癌的发生。

（五）并发症治疗

①目前尚无有力证据表明有逆转Barrett食管的方法，主要是监测腺癌发生的危险性，无上皮瘤变者3～5年作1次内镜，低级别上皮瘤变给予12周大剂量PPI，如持续存在，6个月至1年复查1次内镜，高级别上皮瘤变应强化内镜监测（化生上皮每个方向隔2㎝取一块组织），可考虑内镜下黏膜切除或外科食管切除。

②对于食管狭窄患者在内镜下扩张治疗后需要加用PPI维持治疗。

预后：

①对GERD的自然病程知之甚少，RE，NERD，Barrett食管之间的关系尚存争议。

②大多数病例呈慢性复发性，中止治疗后复发，NERD对治疗的反应较差。

③坚持服药RE治愈率较高，严重并发症的发生率少，与食管炎有关的死亡率极低，Barrett食管有发生腺癌的倾向，但比例不高。