浅议乳腺癌手术越做越小的趋势

近年来，乳腺癌的手术有越做越小的趋势，忍不住想谈一谈。

手术方式越来越小的演变历史：

• 1894 年，halsted 提出了乳腺癌标准根治术(halsted 术式)，范围包括：乳腺+胸大小肌+腋窝所有淋巴结。该术式依据当时认知的乳腺癌扩散途径的理论，显著降低了乳腺癌局部复发率，具有划时代的里程碑意义。
• 为了进一步提高晚期患者的疗效，在此思路下出现了扩大根治术，在前者手术范围外，加做胸骨旁肋骨开窗，取出胸腔内的内乳淋巴结。后来发现该术式并不能改善患者的生存期，很快就彻底淘汰了，年轻医生基本都没见过。这也是乳腺癌手术范围逐步缩小潮流中唯一的逆流激起的浪花，只是昙花一现，没有改变总体上手术越来越小的趋势。
• 随后出现的改良根治术，就是对于术前检查显示乳腺癌没有胸肌侵犯的患者，保留胸大肌±胸小肌，取得了与 Halsted 根治术相似的 10 年生存率。乳腺癌改良根治术凭借其功能及美容等方面的优越性，成为新的主流术式。
• 大约 50 年前，Fisher 提出了他的著名理论：乳腺癌是一种全身性疾病，在很早期肿瘤细胞便可通过血液循环扩散至全身，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率。这促使研究者们开始日益重视全身性的系统治疗，手术范围则日趋缩小。

保乳手术就是在这一理论的影响下，也随着放疗在乳腺癌的普及应运而生：对于具备肿块较小距离乳头较远等条件的乳腺癌，保乳手术(局部扩大切除)+放疗的治疗方案。长达 20 年的随访证实其与乳房切除手术生存效果。随后出现了前哨淋巴结活检手术，即对于腋下淋巴结临床阴性患者，只切除最初接受转移乳房淋巴引流的腋窝淋巴结，如该淋巴结无转移，无需进一步腋窝清扫手术，对患者的生存指标没有影响。更有甚者，目前还研究对于部分肿块较小、前哨淋巴结 1-2 个阳性转移的患者，也不做腋窝淋巴结清扫，依靠腋窝放疗来杀灭可能的非前哨淋巴结转移，目前 10 年随访未见生存指标方面的差异。不难发现，放疗似乎成了手术越做越小的“坚强后盾”。由于乳腺癌发现得越来越早期，这两大新术式现在越来越取代改良根治术成为主流术式，且常联合使用。

目前还有些手术方面的临床试验还在延续这一趋势，把手术和腋窝淋巴结清扫范围越做越小或豁免。为了缩小手术范围，不仅选择病例的要求越来越严格，适合的患者越来越少；而且除了依赖放疗外，还把化疗等全身治疗也加进来弥补其不足，以实现其对患者生存指标影响不明显的目标。这些“非劣效”研究目前还没有获得普遍认可，但这类研究论文及大会报道已不时可见。难怪有本专业的外科医生调侃，以后乳腺癌不要手术了，只要穿刺证实后，让放疗科和肿瘤内科去治疗吧。

既定的手术方式越做越小：

前面说的是乳腺肿瘤领域总体上的术式的缩小趋势。对于临床工作中已经确定了具体手术方式的特定乳腺癌患者，手术越做越小的趋势也开始显现。比如个别的改良根治术，皮瓣剥离的比较厚；腋窝第二站的胸小肌后淋巴结清扫难度和风险较大，就清扫的不彻底；胸大小肌间淋巴结不清扫。等等。手术因此较快，颇受一些以手术时间长短作为评判医生手术技能优劣唯一依据的医务人员欢迎，“外行看热闹”。手术小并发症相应较少，也受患者欢迎。究其原因，除了个别由于手术不熟练、解剖不清楚、因手术太多需要赶时间外等原因外，减小患者手术创伤、现在放疗和内科治疗很强大可以弥补手术范围不够是常见的明面上的理由。这可以部分看做是宏观上乳腺癌术式缩小的思路在具体手术操作时的微观体现。

手术越做越小趋势的个人思考：

1，临床生存期指标底层的细胞机制

目前，包括较早期乳腺癌手术范围在内的临床研究，一般以生存预后(一般为 OS、DFS、PFS 等)的观测指标做为主要疗效观测指标，认为只要生存指标与原先术式的患者统计上差别不显著，就可以得出手术范围缩小不会导致疗效变差的结论，不大关心生存期指标底层的细胞机制。我们不妨在这一水平上分析问题：

根据 Gompertzian 模型理论，体内肿瘤细胞负荷量少时，处于增殖期肿瘤细胞多，肿瘤细胞呈指数生长，倍增时间短。但如果手术变小导致残留负荷量大，则倍增时间长。癌细胞这个固有特性决定了：除非是真正意义上的绝不残留的彻底根治(手术记录上所谓的"根治术"，多是一种美好的愿望)，否则残留肿瘤负荷多或少的患者，其肿瘤复发的时间进度，相差得不如残留负荷的差距那么大，但差距会存在。

在此基础上的后续放疗和全身药物治疗是可以继续杀灭癌细胞减少残留肿瘤负荷。但根据 Goldie-Coldman 理论，初始残留癌细胞负荷越大，接触药物后产生耐药干细胞的概率越大，出现继发耐药的机会多、时间早。在用药方案完成后(目前最长用药疗程一般是 10 年)的随访阶段，“野火烧不尽，春风吹又生”，这些耐药细胞终于会增殖，导致肿瘤复发和转移；原发耐药的患者甚至在用药期间就会复发。一般来说，相同术后治疗方案的前提下，残留负荷大的患者，复发转移依然比手术彻底的患者要早。而且复发后的后续药物治疗再次耐药的风险也高于手术彻底的患者。有句玩笑话：一切不以杀灭干细胞为目标的抗肿瘤方法最终都是耍流氓。癌细胞可以耐药耐放疗，但不会耐手术刀。

2，这方面临床研究的生存指标的不足之处

当用药结束后，劫后余生的残留肿瘤细胞持续缓慢增殖，至病灶能被 B 超磁共振等影像检查到，宏观上被诊断为复发时，通常是一个比较长的过程。已有研究表明，局部复发不论早晚，都会增加远处转移风险。且局部复发距远处转移的时间间隔基本相同，提示局部复发是远处转移来的策源地。毋庸多言，远处转移是乳腺癌患者死亡的主要原因。可见，微观的肿瘤残留负荷量，和宏观的复发时间及生存期之间虽非直接成正比的线性关系，但可肯定为正相关。

对于肿瘤残留负荷比较小的早期癌患者，也许 5 年或 10 年内的生存指标和残留负荷量大的患者差别不显著，但这种差别不会不存在或趋势相反，只是要更长时间才能看到差别。目前乳腺癌临床研究的生存预后指标的观察年限一般 5 年左右，就写文章公布结果了；如果能观察到 10 年期已经算是长的，结果被很多人认为确凿无疑了；观察到 20 年的已属凤毛麟角。

我们可以从反面做个极端的假设：如果用超短的 3 月期作为生存指标，晚期乳腺癌不做任何治疗，“疗效”也和规范治疗的早期乳腺癌一样好，因为都没有死亡发生。可见生存指标期限对于肿瘤临床研究的重要性。

还可以打个比方：为了研究食物对体力的影响，对挨饿一天的人分别给 1 个馒头或 1 碗粥做早餐，中午就可以发现吃馒头的人体力好些。如果用不饿的人做这样的试验，中午甚至晚上也看不出体力的差别，这时候如果急着报告结果，就会得出 1 个馒头和 1 碗粥对体力的影响没有差别的结论。但只要持续观察下去，总会看到结果的，可能要到第二天才看出差别。而且可以合理推测，还是吃馒头的人体力好些。

世界卫生组织 WHO 的理想是把癌症变成慢性疾病。高血压糖尿病这些慢性疾病在药物控制下可以几十年存活，基本不影响自然寿命。但癌症患者十几二十年后的命运，好像还没有被某些研究者考虑过。

另外，凡事要有个度，如果得寸进尺地对残留肿瘤负荷玩极限切香肠游戏，手术做得实在太小或不规范，残留负荷足够大的话，虽然加上不少术后治疗，可能不要 10 年就会影响生存指标了。比如近年来有个著名研究，检测较早期乳腺癌患者的复发转移危险度，发现危险度低的患者只要使用内分泌治疗，化疗与否的 5 年 DMFS(5 年无远处转移生存期)没有区别，这一重大成果很快影响了临床决策，很多人因此不化疗。但后来 8 年多的观察结果显示，其中部分不化疗的患者生存指标差于化疗者。虽然这是化疗方面研究的例子，但其中的道理是一样的。

肿瘤治疗更需要优效研究：

可以说，目前有关手术范围缩小的“非劣效”研究，导致放疗和综合治疗进步产生的疗效红利，很大程度上被手术范围日益缩小的危害给抵消了。目前乳腺癌的疗效总体上似乎不断进步，但这主要是由于早筛查和早治疗，使得早期和中期患者的比例上升的缘故。晚期患者，疗效并没有根本性提高。早期患者，由于前述的非劣效的定位，效果自然提高的也不明显。

我们不能一味地打着减轻患者创伤和并发症，提高患者生存质量的旗号，即所谓“最小有效治疗”，不做规范的手术范围。“最大可耐受治疗”固然有问题，“最小有效治疗”的目标如果只是定位在“非劣效”，那什么时候提高患者的疗效呢？Fisher 理论本来这对当时只重局部扩大手术的趋势具有当头棒喝的作用，具有改变治疗思路的里程碑式的重要意义。但目前似乎有点矫枉过正，走向更看重全身治疗的另一极端的趋势。

化疗由于毒副作用比较大，也在这种思潮下步手术的后尘，越来越被遗弃，很多研究在部分患者争取“豁免”化疗。似乎只有副作用比较小的内分泌治疗、各种靶向治疗免疫治疗才是值得推荐的(讽刺的是，除了内分泌治疗可以独挡一面外，靶向治疗免疫治疗很多都需要加用化疗药物才会显现出有统计意义的效果；还有个别靶向药物本质上属于化疗药，副作用也不少)。手术和化疗越做越小似乎成了某种“政治正确”。

肿瘤治疗生存指标更需要优效研究。前述馒头和稀粥的比喻，如果让一个不饿的人吃到有点撑，也许他能够维持的更久，撑到第三天。“响鼓还要重锤”，声音才能传的更远，不仅比“破鼓用重锤”远，也比“响鼓用小锤”远。局部手术治疗和全身治疗都要重视，“两手抓，两手都要硬”。有位业内专家，手术很彻底的同时系统治疗也很规范到位，然而个别学生不太愿意用他的患者资料做临床研究，给出的理由是“他的病人老也不死”，不容易看到生存指标的结果。我认为“病人老也不死”才是对一个肿瘤外科医生最大的褒奖和赞美。

结语：

这是科普文章，不会像写学术文章那么用词严谨考究；癌细胞的生物学行为也远远没有被阐明，从专业角度看这篇文章会发现瑕疵不少。写这篇文章的初衷一是对目前乳腺癌领域治疗思路做一些个人思考，二是希望患者在面对手术方式和综合治疗方案选择时，不要一味地以为所接受的各种治疗越小越少就越好，痛苦最小的不一定就是最适合的。

乳腺癌手术真的有不需要做很大的那一天吗？现在抗生素治疗细菌性乳腺炎强有力，手术在急性炎症中的作用只是明确诊断和切开排脓减轻感染负荷，剩下的活抗生素可以搞定。如果将来抗肿瘤药物治疗乳腺癌，就像抗生素治疗乳腺炎那样高效，那一天才真的到来，也许要下个世纪吧。