彩超和钼靶有何不同？哪一个检查更好？

乳腺的器械检查中，彩超和钼靶占了绝大部分，说是乳腺外科的两大支柱技术也不为过。磁共振和乳管镜等使用的广泛性远远不能与此二者相提并论。然而，相当一部分患者对此这两者技术有很多误解。比如：常有患者问钼靶和彩超哪一个检查手段更好；也有一些患者对于自己的钼靶和彩超检查结果不一致大感困惑；还有些认为哪个技术价钱贵就是好的技术；也有人认为医生两个检查都开出来是医生和医院想赚钱；不少人因为有辐射伤身体而对钼靶敬而远之。等等，不一而足。

一，超声的技术特点

超声是通过探头发射超声波被乳腺组织反射回来后的回声特点来诊断乳腺病情的。它有如下特点：

• 反映的是乳腺组织及其病变的声学特性，因此对囊肿等液体病灶甚为敏感；但对于低回声的组织区分能力不强，如纤维腺瘤、小叶增生和乳腺癌都是低回声，只能主要根据边界及形态等来诊断。可以通过多普勒效应，以彩色信号显示血流，观察病灶血液供应情况。有此功能的 B 超就称之为彩超。
• 是断层图像，这一点类似磁共振和 CT，在看小病灶时候非常敏感，容易有假阳性，而假阴性很少，一个经验丰富的 B 超医生会显著减少假阳性的机会。B 超观察肿块虽然敏感，总有极限，即便最好的 B 超机也很难看到 2mm 以下的病灶。
• 目前还有三维重建成像、弹性成像和造影增强对比成像等新技术，观察病灶和乳腺组织的硬度变化、空间关系和血管分布，了解病灶和组织的质地变化和血流灌注情况，帮助完善诊断。但目前这些新技术的价值有限，组织和病灶的回声特点依然是最主要的诊断依据。
• 诊断的价值受超声医生的经验影响较大，具有相当大的主观性。决定一次超声检查报告的质量，医生的经验是否丰富远比机器的是否先进更重要。对于一个经验丰富的 B 超医生给出的诊断报告，我个人认为不输于磁共振报告。
• 对身体无伤害。

二，钼靶技术的技术特点

钼靶是通过钼金属产生的“软”X 线穿透组织后的成像来诊断病情的。有如下特点：

• 反映的是乳腺组织及其病变的透 X 线的特性，对钙化极其敏感，诊断效率甚至高于磁共振。也比较擅长观察结构扭曲，两侧乳腺是否对称。
• 不是断层图像，X 线穿透方向上的所有组织的影像都叠加在一起，三维立体的乳腺被“活生生”的压缩成了两维的平面图。一些小病灶就会“淹没”在这种叠加后的透射图里，因此钼靶检查小病灶有先天缺陷，效力较差，对于一些乳腺致密而结节太小的，甚至看不到，出现假阴性。中国人的乳腺偏致密，这个缺点尤其突出。
• 另一方面，叠加后的透射图有时候由于射线所经路径上的组织大多高密度，结果在图像上出现肿块的假阳性，这种现象常常在斜位和轴位中的另一张图像上发现不了肿块，所以一定要拍不同角度的两张图像，就是这个道理。即便如此，假阴性和假阳性仍然很多，多到几乎可以认为钼靶显示的小结节或致密灶是没有价值的。
• 观察小的结节是 B 超和磁共振这类断层影像擅长的领域，却是钼靶最大的缺陷！也基于此，把钼靶显示的结节和 b 超显示的结节比较是没有必要的，也是不合理的，类似“鸡同鸭讲”。
• 出现一些新技术：为了克服钼靶对致密乳腺穿透能力较弱的特点，出现了钼铑双靶摄像，铑靶对乳腺组织的穿透能力较强，有利于对致密或/和较厚乳腺的检查。TOMO 技术，是一定角度范围内的一组低剂量断层扫描投影数据，可重建出与普通钼靶平面平行的任意层面的乳腺 X 线影像，得到层厚为 lmm 的乳腺断层融合图像。说白了就是部分实现了断层扫描功能，一定程度上有利于小病灶的发现。TOMO 图像重建技术是 CT 和磁共振这些断层扫描技术的前身或雏形。普通 X 线可以发展为 CT，钼靶这种软射线的强度不够，难以发展为钼靶 CT，只能做到 TOMO 扫描。因此也只是低水平的断层扫描功能，没有实现钼靶检查能力的实质性飞跃。
• 有一定的辐射量，但也不必谈辐射就色变。一次钼靶拍四张图片的辐射量是一次胸片的一半左右，间隔半年以上几乎没有危害。年轻患者的乳腺受影响要大些，且往往腺体致密，钼 X 线穿透能力较差，诊断效力下降，所以 40 周岁以下(也有说 35 周岁以下的)一般不建议检查钼靶。
• 不少患者反映，拍摄钼靶时很疼痛。其实，在小叶增生的活动期，医生的手触压都可能很痛的患者，钼靶机器的加压板夹紧乳腺自然会更疼些，选择小叶增生静止期或药物治疗后疼痛已不明显的时候检查，一般就不会很疼痛了。

三，两种技术的共同点

这两种技术都逐步采用了 BI-RADS 分级系统，越发规范了，这为病变制定诊疗原则提供了有力依据。两种技术也都可疑作为活检病理诊断的引导工具，如彩超下细针穿刺、核芯针穿刺和微创旋切活检；钼靶下钩线定位切开活检或微创旋切活检。

四，两种技术不能互相代替，优势互补

从上面的叙述可以看出，这是两种完全不同的检查手段，反映的是乳腺组织及其病变的不同方面，各有优缺点，不能互相代替。

这两种技术具有很好的互补性，如彩超看小病灶优于钼靶，而钼靶看钙化优于彩超；彩超看细微病变敏感性有余，而特异性不足，钼靶看宏观的结构扭曲和组织对称性方面更胜一筹。所以有些时候是需要双剑合璧，两种技术同时检查。或一种检查发现可疑情况无法确定，需要再做另一种检查来共同诊断的。如果一种技术全面超越另一种技术，则后者失去了存在的价值，会被逐渐淘汰的。

五，选择检查手段的原则

医生的问诊和触诊是做出辅助检查选择的主要依据，但没有严格的定量化的指标。一般来说，触诊发现乳腺结节感明显者倾向选择彩超，如增厚程度较轻、或怀疑有钙化倾向选择钼靶；年轻患者倾向选择彩超，年级大的患者选择钼靶更多些；等等。很多情况下需要两种手段同时应用，互相参照，综合判断。

这里也就可疑回答前面列出的患者的一些疑问了，没有哪一个手段更好，只有更适合些；因为两个技术的检查侧重点不同，检查结论，甚至 BI-RADS 分级不一致就不足为奇了。这时候就要靠医生结合病史、体格检查等信息综合判断。结论完全一致倒是理论上很奇怪，事实上也很少见的。

彩超和钼靶是非常有用的工具，没有它们对于乳腺临床简直是不可想象的。但所有的器械检查，都只是辅助检查，是医生的辅助手段，而不是可以代替医生，把医生给边缘化了。这种“维工具论”的错误倾向目前广泛存在医患双方，要予以纠正。