乳腺增生的药物治疗原则

在乳腺专科门诊，相当大部分的患者是因为乳房疼痛等症状前来就诊的，最终诊断为乳腺增生(小叶增生、乳腺病、乳腺纤维囊性增生症)。是否需要药物治疗？以及如何治疗是一个有广泛争议的话题，不仅患者，甚至在医务人员里也不太统一。

一，我的观点

1，尽量诊断出乳腺增生的度期型证。临床上的乳腺增生，是一组非肿瘤疾病的统称。具体到某一个体，尽量搞清楚其具体的度(轻度/中度/重度)、期(静止期/活动期)、型(单纯型/复杂型的囊性增生型/复杂型的结节增生型/复杂型的纤维硬化型等)和证(肝气郁结/气滞血瘀/冲任失调/痰凝瘀阻等)。医生的详细问诊和体格检查，以及彩超钼靶等辅助检查，在乳腺增生的度期型证的判读中起了主要的作用。

2，明确药物治疗的指征。确定乳腺增生处于活动期还是静止期，对于决定是否治疗尤其重要。多数情况下，是否有明显疼痛发生是判断小叶增生是否活动期的主要依据；乳头瘙痒和溢液在排除湿疹、导管内乳头状肿瘤和 paget 病等原因之后，也与疼痛具有相似的判断价值。活动期要治疗，静止期无需治疗。

另外，如果是持续发展的复杂型乳腺增生，如触诊 B 超钼靶检查后发现质地偏硬、囊肿、导管扩张、钙化有进展趋势。药物治疗宜积极些。需要强调的是：这里说的“囊肿、导管扩张、钙化有进展趋势”目前没有手术活检的必要，如需要活检另当别论。详见《乳腺增生程度和疼痛程度是两回事》。

3，告知患者治疗的目的。吃药或其它治疗方法使乳腺增生疼痛消失，提高患者生活质量；同时使增生处于静止期，乳腺增生的程度停顿在现有程度不继续加重；理论上，可以争取减少病理上“增生型”乳腺增生的出现概率，或阻止其继续加重。治疗不可能降低乳腺增生的程度，更不可能消除已有的结节。

二，药物治疗的原则

1，首要原则是排除乳腺增生之外的疾病。临床上的乳腺增生是一个排除法诊断的疾病，在问诊、触诊、影像检查后排除了肿瘤。炎症等疾病后，才能认为是纯粹的乳腺增生。否则应诊断是某某疾病伴乳腺增生。不能手法初检发现触痛明显，就给病人开药吃。如果把病人的肿瘤给耽误了呢？B 超钼靶检查后发现囊肿、导管扩张、钙化，可称之为复杂型乳腺增生。再次强调，如果复杂特殊的囊肿、导管扩张内有乳头状瘤体，BI-RADS4a 以上的钙化，都要当做独立的病情对待，做进一步的诊治。

2，饮食心情调整很重要。平时做到饮食不油腻(动物和人体的脂肪组织参与雌激素的合成)，少吃豆类(含有植物雌激素)，少吃咖啡可乐巧克力(含有甲基黄嘌呤)，不吃蜂蜜类(含有昆虫雌激素)，不乱吃含有雌孕激素的保健品(如搞不清楚，有一个粗略的规律：让皮肤变好的或/和减轻更年期症状的保健品，以及减轻骨质疏松补钙类保健品中的一部分需要慎重)，可以使体内的性激素水平有所降低，有利于使小叶增生静止。针对具体病人的详细饮食注意点因人而异，也要个体化，要门诊时结合病情后确定。至于民间或网络上流传的种种注意点，大多数是无稽之谈。调整心情，不要经常处于恼火愤怒、忍让压抑、担惊受怕等状态，小叶增生是典型的身心疾病，心情开朗很必要。这两条做到，轻中度疼痛基本是无需用药的。

3，“病万变药也万变”。国内几乎都用中成药治疗，既然本质上仍然是中药，在选药时就应该和用草药组方一样，遵循辨证施治的原则。要做到对中成药药性有所了解，对患者的辩证(小叶增生的证)有所认识。治疗过程中，根据症状和证型的变化，及时调整药物。即使是西医，具备基本的中医药知识也是有益的。不宜选药如抓阄，随心所欲。甚至一个药物“包治”所有患者，或一个药物“永恒”适合同一患者。尽量做到“用药如用兵，病万变药也万变”。

作为患者，对此也应有所认识，不要听说别人用什么药好，门诊时就缠着医生开这个药。这不仅是人云亦云，而且是“人吃亦吃”了。适合别人的不一定适合你，适合过去的你不一定适合现在的你。

也有患者会选择请中医辨证开方，不怕麻烦自己煎药，以追求更好的效果。诚然，这样可以更好的辨证施治，真正做到个体化治疗，比成药是针对某种证型的患者做的固定药物更有针对性。但成药的组方多是中医中药史上名医精心设计并流传下来的，一般来说选对证型的话疗效并不差。中成药好比是根据你的口味叫外卖，找中医组方自己煎药好比是请厨师来家根据你的口味烧菜，到底哪一个好吃，得看外卖点的是否合口味和厨师技艺的比较了。

4，“要么不吃，要吃吃足”。轻度的疼痛一般不用吃药。明显疼痛的患者一旦吃药，就要做到吃足疗程，吃数日疼痛消失即扔药盒是不可取的。我国多为中成药，一般 2～3 个月吧，程度严重者(小叶增生的度)或复合有增生结节及囊肿者(小叶增生的型)的可能需要吃到 3～6 个月左右。具体如何把握因人而异，要实现个体化治疗，需要个体化的准确而详细的诊断，在此无法详述。

5，其它治疗方法。西药主要是指雌激素拮抗剂如三苯氧胺或托瑞米芬这一类，在某些人看来是中药搞不定之后的“杀手锏”，其实还是有 30%左右的患者效果不好，不要迷信。而且副作用较大，多不宜久用。必须用时也不要畏手畏脚。其它西药还有雄激素受体拮抗剂丹那唑，催乳素抑制剂溴隐亭等，副作用也比较大。正规的针灸推拿也有部分效果。至于社会上那些神奇的保健、疏通之类的，据称能把小叶增生都弄消失了，不推荐。

三，吃药无用论

吃药无用论的观念比较普遍。认为小叶增生吃药反正吃不好的，断不了根的，索性不吃了，认为月经前的疼痛是正常现象，即使疼痛严重也熬得过去，只要定期复查就可以了，一旦有恶变的迹象及时手术。执此观念者有很多是已经吃了很长时间药的人，花了很多钱依然停药就痛或者根本无效，甚至最后还是发生了肿瘤。此种患者实际上有很大的抱怨成分在里面。

这种情况下，首先要了解一下是否选对药物？是否用足疗程？是否期望值太高希望吃出一个“完全正常乳房”？如果疼痛长期很严重，硬挺着不吃药，不仅严重影响生活质量，而且小叶增生在不断加重，最后可能出现不典型增生甚至进而为癌的风险随之积累。也许有的人认为小叶增生虽然月经前加重，但是月经后又会减轻，但其实这是进一步退半步，不可能完全回到经前状态。小叶增生就是这样半步半步地积累的。坐视小叶增生病程进展至严重阶段甚至到肿瘤形成再治疗，会后悔的。“渴而掘井，斗而铸锥，不也晚乎”？随访只是被动的观察，对小叶增生的自然病程是没有任何延缓或阻止作用的。

四，长期吃药论

另一种观点是长期吃药论，吃药长达一年以上，有的还终身吃药，不管有没有症状，甚至乐此不疲，多见于吃药可止痛停药易发者，或狂热相信中医的“粉丝”。

“长期吃药论”的误区是对于目前的药物疗效过于相信，就目前医学水平，我们还不可能做到吃断根的。有些药物反应好的病例，可能肿块变小，增生变薄，但这依然不是断根，变小变薄到彻底消失是不可能的，小叶增生程度本来就是随月经周期而波动的，组织间液增减和细胞肿胀的消长受内分泌环境和药物影响发生变化不足为奇，但是让增生的细胞彻底凋亡，扭曲的结构彻底“扭正”，纤维化彻底消退，囊肿彻底消失等等，确实是目前的医疗水平做不到的。长期吃药，费用很大，还可能因中药副作用的积累而出现肝肾损害就得不偿失了。