老药新用：纳曲酮治疗皮肌炎可能有效
无肌病性皮肌炎（Amyopatic dermatomyositis，ADM）是皮肌炎的变型，治疗选择从外用糖皮质激素到口服免疫抑制剂或调节剂，但这些治疗往往副作用明显，治疗反应也不一致。近期，美学者 Manudhane AP 在 Dermatol Online J 上报告使用小剂量纳曲酮治疗 ADM 获得成功，现介绍如下：
病例介绍
患者男，56 岁，因 Gottron 丘疹（见图 1）、向阳疹、甲周改变、手枪套征、头皮红斑和全身瘙痒就诊，患者无明显的近端肌无力和疼痛。
图 1. 治疗前（A）与治疗 8 个月后的 Gottron 丘疹
实验室检查示 ANA 阳性（1:640）、乳酸脱氢酶（LDH）轻度升高（258IU/L；正常范围为 121～224IU/L），肌酸激酶和醛缩酶正常。环钻取材皮肤病理示界面皮炎和粘蛋白沉积，提示结缔组织病（见图 2）。
图 2. 组织病理示（A）亚急性界面皮炎和（B）真皮网状层粘蛋白明显增加（HE 染色，20×）
结合临床表现、实验室和组织学检查，诊断为 ADM。患者先后接受了如下治疗：
（1）患者最初接受了头皮外用氯倍他索香波，其他部位外用 2.5% 氢化可的松软膏，治疗 2 周，但无明显好转。
（2）停用外用治疗，接受口服泼尼松 50 mg/d，症状一度好转，但在激素减量后再次加重。
（3）在 2 月复诊时，停用泼尼松，口服羟氯喹 200 mg/d，在 4 周后加用皮下注射甲氨蝶呤 20 mg/w，但皮损变得更明显，症状加重。
（4）停用甲氨蝶呤，开始使用小剂量纳曲酮 1.5 mg/d，头皮瘙痒和灼热感在 1 月内缓解，面部红斑变淡，逐渐增加纳曲酮剂量至 4.5 mg/d 并停用羟氯喹，手和肘膝部皮损在后续数月内持续改善，患者继续接受纳曲酮 4.5 mg/d 维持治疗。
病例讨论
ADM 是皮肌炎的常见亚型，约占所有病例的 20%，临床特征为 Gottron 丘疹、向阳疹、披肩征、面部红斑、眶周肿胀、甲周毛细血管扩张、光敏感、关节痛、雷诺现象、头皮和四肢红斑、瘙痒等，但不存在肌无力和肌酶升高。
在治疗方面，ADM 的传统治疗包括外用糖皮质激素和/或系统使用免疫抑制剂或免疫调节剂，如甲氨蝶呤、环孢霉素、硫唑嘌呤、利妥昔单抗和/或羟氯喹。
纳曲酮的获批适应症为阿片类和酒精依赖，标准剂量范围为 50～100 mg/d。近年来，有文献报告使用小剂量纳曲酮（1～4.5 mg/d）治疗自身免疫性皮肤病如斑秃、Hailey-Hailey 病、毛发扁平苔藓和皮肌炎取得了成功。
小剂量纳洛酮治疗这些皮肤病的作用机制不明，可能与阻滞 Toll 样受体 4（TLR4）有关，TLR4 具有刺激炎症细胞因子以及其他介质如 P 物质、一氧化氮和兴奋性氨基酸等。
本例患者治疗经历曲折，先后外用糖皮质激素、系统使用糖皮质激素、羟氯喹、甲氨蝶呤均未奏效，而小剂量纳曲酮治疗获得了显著的疗效，提示纳曲酮有望成为成本低、安全性良好的替代性治疗，值得进一步研究。
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