乳腺导管原位癌DCIS-越狱前的罪犯

2020年开始，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确认，乳腺癌首次正式取代肺癌成为全球第一大癌症，占所有新增癌症患者的11%以上。由于乳腺防癌筛查的开展，发现乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)的比例越来越高，目前占筛查人群乳腺癌的20~30%。这对于提高乳腺癌的治疗效果和预后相当有利。

一、DCIS的定义

乳腺癌绝大多数是来自乳腺导管上皮细胞恶变的导管癌，可发生于大导管，但基本上是来源于最小的导管小叶单位TDLU。一般来说，上皮细胞刚恶变后，还被原来导管外周的肌上皮细胞及其外侧的基底膜包裹(有些乳腺癌细胞可能起源于肌上皮细胞，关键是基底膜)，称为导管原位癌DCIS，又称为导管内癌。一旦癌细胞突破基底膜，就有可能局部侵袭和转移，成为浸润性导管癌IDC。DCIS被普遍认为是IDC的前驱病变，DCIS不经治疗最终可能会发展为IDC。对最初误诊为良性病变而导致未能获得治疗的DCIS研究显示，从DCIS进展为IDC的比例为14~53%。

二、越狱前的罪犯

我在《如何理解乳腺癌的分类、分期、分级和分型》文章里，把癌症病情比喻成汽车，汽车“开多快”对应癌细胞的恶性程度(主要是增殖速度、侵袭能力、转移能力。一般由临床上乳腺癌的分级、分子分型、多基因检测来反映)，汽车已“开多远”对应癌症的发展早晚期(主要包括原发灶大小、淋巴结转移、远处脏器转移情况，一般由TNM分期来反映)。这两个方面既相关又独立，一辆车已行驶的路程由速度和已经行驶的时间共同决定，患者就诊或体检的早晚(已行驶时间)具有很大的随机性，或者说是命运。原位癌就像是刚发动还没来得及开出门的汽车，不管这辆车是开不快的老爷车，还是可以一骑绝尘的跑车。
    为了更形象表现癌细胞处心积虑想突破基底膜获得作恶的“自由”，我换个比喻：乳腺导管原位癌DCIS的癌细胞就象是越狱前的罪犯，不管罪犯作恶能力弱还是强，只要还没有突破基底膜构成的围墙，其危害社会的能力都是0。但罪犯不甘心受束缚，会想方设法推倒围墙越狱，罪犯就可以在邻近到处作案或流窜外地作案，危害社会。危害社会的程度，由越狱后至被发现时间长短和作恶能力强弱共同决定。这类似浸润癌患者确诊时病情的分期是早期还是中晚期。

三、不幸中的万幸

如果把这些罪犯在越狱前彻底消灭在监狱内，就可以根本性解决问题。类似的，原位癌仅需彻底规范的手术，就可以做到真正意义上的“根治”，无需化疗等各种药物治疗。从对自然寿命的影响来说，基本上可以当做类似纤维腺瘤的良性疾病对待。
    浸润性乳腺癌的手术一般也号称“根治术”，但很多时候只是美好的愿望。一旦癌细胞获得作恶的自由，不仅局部可能侵犯很广很深，还可能转移到淋巴结和远处器官。这些侵犯和远处转移如果规模足够小，术前B超磁共振检查，术中医生肉眼观察都无法发现。即便按照手术规范切除清扫的范围足够，都有可能有癌细胞残留在体内，称为残留肿瘤负荷。术后虽经化疗内分泌治疗等全身治疗，但目前药物消灭癌细胞的能力远不如抗生素消灭细菌那么强大而安全，仍然相当部分的患者最终复发。所以目前对于浸润癌的疗效目标一般不是“根治”(不是不想，而是做不到)；退而求其次，确诊至复发的时间，复发至死亡的时间，被当做疗效和追求的目标。
    这么对比，就可以看出患乳腺原位癌其实是多么庆幸了！我常和我的原位癌患者说，这是“不幸中的万幸”。如果有人“抬杠”说，如能在原位癌恶变形成之前，比如在癌前病变阶段甚至良性病变时就发现，才算是幸运。当然也可以，这直接算是“万幸”。肿瘤有三级预防的概念：一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防是指癌症一旦发生，尽早发现尽早治疗降低癌症的死亡率；三级预防即诊断与治疗后的康复，提高生存质量及减轻痛苦和延长寿命。“不幸中的万幸”是二级预防，“万幸”是一级预防。

四、病理诊断压力山大

前面把患原位癌说成是“不幸中的万幸”，谁是“报喜鸟”？除了临床医生要敏锐的发现病灶决定活检，负责把活检标本放在显微镜下观察的病理科医生也很重要。而且病理科医生的压力山大，他笔下的结论不仅决定医生接下来的治疗决策，而且“决定”着患者的寿命。癌细胞被外侧基底膜包裹称为原位癌；原位癌细胞突破基底膜，就可能从冲出牢笼，获得侵袭和转移的“自由”。癌细胞数量那么多，突破基底膜不是所有癌细胞统一的瞬间行为，而是多细胞、多部位、多步骤、长时间的复杂过程。不同癌细胞在不同部位，突破基底膜的开始时间和突破后侵袭转移的程度各不相同。突破基底膜的癌细胞数越多、部位越多、时间越久，侵袭转移的风险越大，越接近传统意义上的普通型浸润性乳腺癌。
    病理科医生要确保每一个癌细胞都在基底膜内并不容易，尤其是对于较大的肿块，即便是确保外周一圈的癌细胞都在基底膜内也很难做到。病理科医生只能是通过把癌灶尽可能多切小块制作成石蜡块，再每个石蜡块多切片染色读片，然后慎重报告是否为原位癌。理论上，只要还有癌细胞没有被切片染色观察到，就有可能在该处癌细胞已经突破基底膜。更多的切片染色是尽量降低这种风险，不是彻底消除。
    另外，如果是穿刺活检的标本，标本只是病灶的一小部分，如果在穿刺标本诊断为原位癌，哪怕是真正做到确保每个癌细胞周边都是有基底膜，体内剩余的大部分癌灶依然有可能局部已经形成浸润癌。这称为“病理低估”，在穿刺活检结果为DCIS的患者中，大约25%有IDC成分。这时候需要临床医生把病灶整个切除活检送病理科。整个切除病灶也只指肉眼和B超磁共振可见的病灶，外周毛刺样伸出去的部分是看不到也无法取干净的。如果能取干净也就无需后续的扩大根治性手术了。
    可见，乳腺导管原位癌DCIS的绝对正确的病理诊断只具有理论上可能性。临床医生的尽量充分活检，病理科医生的尽量充分取材读片，可以非常接近真相。

五、DCIS伴微浸润

    乳腺DCIS只需要规范的手术就可以获得和良性疾病相同的疗效。这在目前还无法根治癌症的现实中显得那么耀眼和弥足珍贵。于是出现了DCIS伴微浸润的概念，想搭DCIS的“便车”。
    前面说过，突破基底膜的癌细胞数越多，部位越多，时间越久，侵袭转移的风险越大。反之，如果突破基底膜的癌细胞数和部位少，时间很短，癌细胞往外移动最大直径不超过1mm。这种情况称为DCIS伴微浸润，微浸润的癌细胞侵袭转移的风险几乎是0。相当于越狱的罪犯刚把围墙推倒，前脚已迈出去后脚还在围墙内，来不及去危害社会。DCIS伴微浸润约占原位癌的14%。可以单灶或多灶，多灶浸润者仅计算最大浸润直径，不计算各浸润灶直径总和。一般参照原位癌的治疗原则，一般无需全身性药物治疗（化疗、靶向治疗、内分泌治疗等）。预后也接近乳腺导管原位癌。

六、不要“起大早赶晚集”

既然乳腺DCIS可以获得和良性疾病相同的疗效，是“不幸中的万幸”。如何获得这份幸运，不仅要乳腺科医生专业敏锐的发现可以病灶决定活检；病理科医生给出专业的诊断意见。患者要有规范体检意识，体检间期有经常自检发现问题及时就诊的意识，争取及时发现DCIS。
    另外，还要在确诊DCIS后规范的治疗。一般来说，乳房DCIS依然需要整个乳房切除；为了可能的低估癌灶局部浸润带来的腋窝淋巴结转移风险，推荐做腋窝前哨淋巴结活检。可见原位癌的手术范围及创伤和早期浸润性乳腺癌基本一致。对于可以存活到自然寿命的患者来说，性命之忧没有了，对美观的追求自然就加强了，很难接受大创伤和这么丑的外观。
    于是保乳手术、保留乳头乳晕的皮下腺体切除+自体组织/假体整形手术应运而生。这需要术后放疗和/或5年的内分泌治疗(仅对雌激素受体ER阳性类型的DCIS细胞才有效) 来加强控制局部复发风险。总体来说治疗比全乳切除更加复杂耗时，更接近浸润性癌的综合治疗措施和时长。
    患者一定要明白：乳腺DCIS可以获得和良性疾病相同的疗效是建立在规范的治疗的前提下的。预后一样好，并不意味着治疗措施一样简单。如果依仗自己是原位癌，只愿意象纤维腺瘤那样局部扩大切除、不愿意接受副作用大的放疗、吃药没多久就不耐烦停、随访两三次就懒得复查，就容易局部复发。复发病例中约一半仍为原位癌，另一半是浸润性癌，预后就不好了。变成“起了个大早，赶了个晚集”，到时悔之晚矣！