癫痫外科手术有哪些种类？

 

目前治疗癫痫，多采用外科手术治疗。根据治疗目的不同，可将手术方式归纳起来分为：切除性手术、姑息性手术、神经调控手术及其他手术。

 

 

切除性手术是目前开展最多的、最有效的治疗癫痫的外科手术方式。采用此手术方式的前提是致痫区（即引起临床癫痫发作的脑皮质区域）和功能区定位明确，且切除致痫区不会损伤患者的其他重要神经功能。切除性手术主要包括：

 

 

颞叶癫痫的切除性手术

 

颞叶是大脑中非常重要的区域，负责处理听觉信息，与记忆和情感有关，也是最常见的癫痫发作部位，主要包括颞叶内侧型癫痫与颞叶外侧型癫痫。根据致痫区部位的不同，主要的手术术式包括：

 

1. 前颞叶切除术:这是最经典的颞叶癫痫的切除性手术术式，适用于致痫区（包括致痫病灶）位于一侧前颞叶区域。优势半球（与从事语言文字符号方面的特化功能有关的称为优势半球）切除包括颞叶内侧结构的前颞叶4.5cm，非优势半球（与从事空间感觉、美术、音乐等方面的特化功能有关的称为非优势半球）可切除前颞叶5.5cm。

 

2. 选择性杏仁核-海马切除术：主要针对单纯颞叶内侧型癫痫，即一侧海马硬化的患者。

 

3. 裁剪式颞叶切除：根据致痫区及致痫病灶的不同，采用不同切除范围切除颞叶皮层及颞叶内侧结构。

 

 

 

颞叶外癫痫的切除性手术

 

1. 局灶性新皮质切除术：适合颞叶外局部区域的病变导致的癫痫。在定位致痫区后，精准切除致痫病灶及致痫区，通常可取得满意的手术效果。

 

2.（多）脑叶切除术：（多）脑叶切除术多适用于致痫区累及一个或多个脑叶的患者。（多）脑叶切除术的范围，主要取决于引起癫痫发作的病变性质和程度、致痫区的大小以及功能区的边界等情况。在确保不损伤其他功能区的前提下，切除病变越彻底，预后越理想。

 

 

大脑半球切除术

 

如果致痫区在一侧半球，可以选择大脑半球切除手术。大脑半球切除术式主要包括解剖性半球切除术（改良术式）、功能性半球切除术、大脑半球离断术以及大脑半球去皮质术等。

 

 

切除性手术后并发症

 

手术后因大脑神经功能出现缺陷，常见的术后并发症包括颅神经麻痹、不易被患者觉察的视野缺损等情况，所幸的是绝大多数症状是暂时的。手术后也可能出现偏瘫、颅内感染以及颅内血肿等较为严重的并发症，但并不多见。切除性手术并发症大多数与手术部位及外科医生的操作技术有关。目前手术死亡率已降低到约0.5%。

 

 

实施姑息性手术的前提是患者患有全面性癫痫发作、致痫区定位困难或为多灶性、致痫区位于脑重要功能区。手术目的在于减少发作次数或者减轻发作的严重程度。

 

 

阻断神经纤维联系的离断性手术

 

1. 胼胝体切开术：胼胝体是大脑半球间最主要的联系纤维，它把两大脑半球对应部位联系起来。切断胼胝体可以改善失张力发作、跌倒发作、全身强直-阵挛性发作等患者的症状。根据胼胝体切开的部位和范围，该手术主要包括全部胼胝体切开术、胼胝体体前段切开术、胼胝体后段切开术等手术方式。

 

 

2. 多处软脑膜下横行纤维切断术：该手术方法针对致痫区位于大脑的重要功能区。一般皮质横切的平均深度不超过4mm，按脑回路走行方向横切，两次横切之间的距离在5mm。常见并发症包括短暂性轻偏瘫、单肢偏瘫、感觉丧失、构语困难及蛛网膜下腔出血等。

 

3. 脑皮层电凝热灼术：是一种热损伤手术技术，即通过一种仪器（双极电凝器）释放的热能损伤大脑皮层Ⅰ～Ⅲ层内的水平纤维，从而切断癫痫异常放电向周围正常皮质同步化扩散的途径，减轻癫痫发作。该方法优点是操作简便、对脑组织损伤小，术后局部粘连程度轻。

 

 

神经调控治疗

 

1. 迷走神经刺激术（vagal nerve stimulation，VNS），用于不适于外科切除性手术或不接受开颅手术且用药物难以控制发作的癫痫患者。该技术损伤小，可以在手术后2 -3周开始进行刺激参数的调整。目前报道，其有效率（发作频率减少>50%）一般在45%-65%之间。已证明VNS治疗时间越长，癫痫控制效果越好，治疗五年以上癫痫完全缓解率高达6%，同时显著提高患者生活质量。迷走神经刺激术在欧美等发达国家已常规广泛使用，近年来在国内逐步开展，特别适合于无法通过致痫灶切除或有双侧致痫灶的患者、功能区癫痫，以及不能耐受手术或常规手术治疗失败者。

 

 

2. 反应性神经刺激术（Responsive Neurostimulation，RNS），是通过监测局灶痫样放电，进行直接反应性神经刺激来抑制癫痫灶的首个神经调控治疗方法，已经获得美国食品及药物管理局（FDA）批准用于难治性局灶性癫痫的治疗。但目前国内暂未使用。

 

 

3. 脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）：包括慢性丘脑前核电刺激术、海马电刺激术等。由于临床使用的病例较少，其作用机制、最佳刺激部位、刺激参数以及长期疗效等还需进一步分析与总结。

 

 

其他手术方式

 

1. 脑立体定向射频毁损术：当致痫区位于脑深部或脑重要结构周围时，不适合采用开颅手术，而立体定向射频毁损术可能是较好的选择。临床上，这个方法主要应用于下丘脑错构瘤和脑深部局限灰质异位引起的癫痫发作。此外，近年来因该术式尝试用于立体定向脑电图监测后的患者，对癫痫发作有明确的抑制作用，但此方法目前仍在探讨之中。

 

2. 立体定向放射外科治疗：包括γ射线、X 射线等立体定向放射治疗。目前证明对伴有海马硬化的颞叶癫痫有效，其它适应症还不明确，目前，此项外科治疗机制尚不完全明确，其效果还需进一步证实。

 

3. 立体定向电极引导下的毁损手术： 此方法可能比较适用于伴有结节性结构异常的癫痫患者。 随着立体定向电极（SEEG）在癫痫定位诊断中的广泛使用，人们开始逐渐使用SEEG进行致痫灶射频毁损。对于需要SEEG评估的局灶性癫痫患者，射频热凝可能是有效的治疗方法之一。达到无发作或明显改善的患者可以避免开颅手术或其他姑息性手术。