左西孟旦在治疗扩张型心肌病心力衰竭中的应用

病史摘要

男性，71岁，因“反复胸闷、气逼3年, 加重2天”入院

 现病史特点：
•     病程长，起病急，3年前无明显诱因开始出现胸闷，气短，活动后加重
•     反复多次住院，效果不佳，近2天来症状加重
•     夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，伴有心慌
•     无胸痛，无发热，无咳嗽咳痰等

既往史

Ø高血压病史10年，最高180/100mmHg, 口服络活喜，厄贝沙坦等降压治疗，服药不规律，血压控制欠佳
Ø
Ø心房颤动病史10余年，不规律服用华法林
Ø
Ø发现血糖高2月余，未服药控制 
•
Ø既往冠状动脉造影术未见明显异常 

 

体格检查

•T 36.6℃ ， P 85次/分，  R 20次/分，BP 145/86mmHg 神志清晰，无颈静脉怒张，两肺呼吸减弱，双侧可闻少量湿性啰音。心界扩大，心率101次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级吹风样杂音，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢轻度水肿

 

辅助检查

•心电图提示：1、心房颤动 2、多源性室性早搏 3、胸导联r波递增不良 4、部分导联ST-T改变 5、左心室肥大

辅助检查

•心脏超声：1、左室壁运动弥漫性低平，左心功能减低 2、双房、左室增大；升主动脉增宽；3、二返、三返 4、少量心包积液 5、肺动脉中度高压；升主动脉增宽

实验室检查

Ø血常规：RBC 2.99*10^12/L, 血红蛋白 88g/L
Ø肝功能：白蛋白36.2g/L 肾功能：血肌酐 89.0umol/L 电解质：血钾3.60mmol/L
Ø心肌酶谱：CK、CK-MB正常，肌钙蛋白I 0.380ug/L,肌红蛋白 366ug/L
Ø餐后2h血糖：13.61mmol/L
Ø 凝血功能：INR 1.90, PT 20.8S,APTT 33.8S,D-二聚体 1.13mg/L
Ø N-末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)：23700.0ng/L
Ø甲状腺功能正常 自身免疫抗体正常
Ø24小时出入量：入量790ml，总出量：550ml

 

入院诊断

Ø扩张型心肌病
Ø心房颤动（CHA2DS2-VASc评分：4分，HAS-BLED评分：1分 ）
Ø心功能不全（III级）
Ø心包积液
Ø高血压3级（极高危）
Ø2型糖尿病
Ø贫血（中度）
Ø肺部感染
Ø胸腔积液

诊疗经过

Ø强心：地高辛 0.125 mg po qd
Ø利尿：呋塞米 20mg po qd， 螺内酯 20mg    po qd
Ø抑制心肌重构：贝那普利 10mg po qd
Ø补钾：氯化钾片 1.0 po bid
Ø降低心肌耗氧：倍他乐克 12.5mg po bid
Ø降糖：阿卡波糖 50mg po tid 
Ø营养心肌：盐酸曲美他嗪 20mg po tid
Ø降压：拜新同 30mg po qd
Ø华法林：3mg po qd 诺欣妥 50mg po bid
Ø呋塞米 （20mg iv st）西地兰 （0.4mg iv st）
Ø给与抗生素抗感染治疗

 

左西孟旦：独特的三重作用机制

•左西孟旦临床疗效以增强心肌收缩力、扩张血管和心肌保护三重作用机制为基础
•不增加心肌耗氧量、不易诱导恶性心律失常
•可扩张冠状动脉亦可扩张阻力血管，对血管扩张作用逐级增强
•缺血预适应样作用保护心脏、抗顿抑和抗缺血效应

权威指南对左西孟旦的临床推荐

2005年欧洲急性心衰指南(Ⅱa，B级证据)

左西孟旦成为全球第一个指南推荐的钙增敏剂。建议左西孟旦用于收缩功能不全，无严重症状性低血压的低心输出量的心衰患者

 

2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐（IIa，B级证据）

左西孟旦可用于正接受β受体阻滞剂治疗的心衰患者。左西孟旦在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率

2018年欧洲急慢性心衰诊治指南(Ⅱb，C级证据)

•低血压(SBP＜90mmHg)和/液体补充下仍有低灌注的患者可短期静脉应用正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压、增加外周灌注及维持终末器官功能。
•由β受体阻滞剂引起的低血压和低灌注，可考虑静脉应用左西孟旦或磷酸二酯酶III抑制剂拮抗