慢性腹泻：发病机理

导语：腹泻尚缺乏统一定义，通常将其定义为粪便稀薄，排便次数≥3次／日，并伴有排便量增加（＞200g／d）。腹泻需要与大便失禁区别，后者为不自主排便，多由神经肌肉性疾病或盆底疾患所致。一般将病程超过4周的腹泻称为慢性腹泻，以排除多数感染性腹泻。

 发病机理

（一）腹泻发生的病理生理机制

正常人每天摄入的饮食和分泌到胃肠腔内的液体内的液体总量约9L，其中2L来自食物和饮水，7L来自唾液（1L），胃液（2L），胰液（2L），胆汁（1L）和肠液（1L）。而每天从空肠吸収水分约5～6L，回肠约2L，到达回盲部时仅剩1.5L，经过结肠进一步吸收，到达直肠时只剩下约0.1L液体，即约99％的液体被肠道吸收。

肠道有很大吸收容量，灌注试验显示，正常人每24小时小肠吸收容量可达12～18L，结肠可达4～5L。

肠道液体动态平衡数据表明，肠道多余液体增加1％，即可导致腹泻。多余液体可以通过以下3种机理之一留于肠腔：

①肠道液体吸引减少；

②肠道液体分泌增加；

③肠腔内存在具有渗透性，难吸收的摄入物质，为保持渗透平衡保留了过多液体。

水的分泌和吸收一般伴随和继发于电解质的分泌和吸収。肠道对电解质的转运主要通过被动扩散，主动转运，溶剂牵拉作用3种机制来完成。而肠道对水和电解质的分泌和吸收又受多种生理因素调节，神经因素包括中枢神经，周围神经和肠道的内源性神经，激素和介质包括血管活性肠肽，神经降压素，生长抑素，阿片肽，醛固酮，皮质激素，前列腺素等。外源性物质或病原体也可以通过直接或间接作用而影响肠道对水和电解质的分泌和吸收。

（二）按病理生理机制进行的腹泻分类

可按腹泻发生的病理机制分为下列5类。但多数腹泻并非由单一机制所致，而是多种机理共同作用结果。

1   分泌性腹泻

是由于液体和电解质跨肠黏膜转运障碍所致，不一定存在真正的净分泌增加。

（1）外源或内源性促分泌物：可以分为两类：

①神经内分泌肿瘤等产生的促分泌物：

 包括VIP瘤，胃泌素瘤，类癌和甲状腺髓样癌等。VIP瘤所致的水样泻排便量很大，是经典真性分泌性腹泻。

②致泻物性：

如胆酸，脂肪酸等。

多种因素可导致胆酸吸收不良，影响其肠肝循环，过量胆酸进入结肠，刺激结肠黏膜分泌而纹腹泻。有脂肪吸收障碍的吸收不良综合征，肠腔内过量脂肪酸（特别是羟化脂肪酸）刺激结肠粘膜分泌亦可引起腹泻。

（2）肠黏膜广泛病变：

可导致肠上皮细胞水，电解质分泌增多和吸收减少。如乳糜泻，小肠淋巴瘤等。

2   渗透性腹泻

是由于肠腔内存在大量难以吸收的物质，使腔内渗透压升高，液体被动进入肠腔而引起的腹泻。原因可分成两类：

①摄入不能吸收的溶质，如硫酸镁，聚乙二醇，乳果糖等泻药；

②糖类不能被消化或吸收，积聚于肠腔，使腔内渗透压升高，常见于乳糖酶缺乏。

3   炎症性腹泻

     炎症，溃疡等病变使肠黏膜完整性遭受破坏，大量渗出引起的腹泻。这类腹泻中，炎症和渗出虽超主导作用，但炎症等改变导致的肠分泌增加，吸收不良和运动加速等亦起很大作业。

4  运动障碍性腹泻

原发性肠蠕动加速，使肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短，影响吸收，见于甲状腺功能亢进症以及服用前列腺素，促胃肠动力药物等。此外，肠道运动紊乱如腹泻型肠易激综合征，假性肠梗阻和糖尿病等所致的腹泻也可以归属其中。

5   脂肪泻

是脂肪消化不良和／或吸收不良导致的腹泻。机理上可分为3类：

①腔内消化不良，如慢性胰腺炎消化酶缺乏，肠道细菌过度生长干扰消化；

②黏膜吸收不良，如乳糜泻，Whipple病等引起的小肠黏膜病变使吸収面积减少；

③黏膜后淋巴管阻塞，如先天性肠淋巴管扩张症和继发性淋巴管阻塞（外伤，肿瘤或感染等），多伴有低蛋白血症和淋巴细胞减少。