冠心病的社区综合防治策略

冠状动脉粥样硬化始于儿童和青少年, 持续进展, 发病于中老年。众所周知, 冠心病是多重危险因素综合作用的结果, 即包括不可改变的因素 (如年龄和性别) 和可改变的因素 (如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等) 。INTERHEART研究结果表明, 全世界不同地区、不同年龄和性别的人群罹患心肌梗死的危险大多由血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒、规律的体力活动少所致, 这9种危险因素分别可解释男性和女性心肌梗死病例中的90%和94%。可见, 冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病, 只有建立综合防治网络才能有效降低冠心病的患病率和死亡率, 主要包括以下内容。

两级预防: 

(1) 一级预防:对于尚未发生冠心病的人群, 早期积极干预危险因素, 预防冠心病的发生, 目的在于降低冠心病的患病率。 (2) 二级预防:对于已有冠心病的患者, 严格控制危险因素, 防止心血管事件复发和心力衰竭, 目的在于降低冠心病的致死率和致残率。

五个层面: 

(1) 防发病——主要针对健康人群, 防患于未然; (2) 防事件——对于已有动脉粥样硬化证据的患者, 保持斑块稳定, 防止血栓形成, 预防急性冠脉综合征等可能致死或致残的心血管事件; (3) 防后果——对于已发生心血管事件的患者, 要做到早期识别, 及早干预, 挽救心脏, 挽救生命; (4) 防复发——亡羊补牢, 为时未晚; (5) 防治心力衰竭。

冠心病综合防治网络是一个庞大的系统工程, 每一个层面都需要大量的医务人员参与, 单靠专科医生不可能完成, 社区医生必将发挥重要作用。

冠心病的一级预防策略

2005年, 《英国医学杂志》发表的一项研究表明, 冠心病一级预防对降低死亡率的作用是二级预防的4倍, 对延长寿命的作用则是二级预防的12倍!

一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。世界心脏基金会宣布2002年世界心脏日的主题是“A heart for life”——生命需要健康的心脏, 鼓励公众: (1) 增加体育活动, 提倡有氧代谢运动, 如走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等; (2) 健康饮食和戒烟; (3) 强化降压、调脂、降糖治疗。

社区医生在一级预防中承担的主要责任

健康教育健康教育是指通过信息传播和行为干预, 帮助个人和群体掌握卫生保健知识, 树立健康观念, 自愿采纳有利于健康的行为和生活方式。健康教育应面向所有人群, 通过健康教育应让个体掌握健康的生活方式以及冠心病的一些基本知识, 如什么是冠心病?冠心病的危险因素包括哪些?是否只有老年人才得冠心病?冠心病的主要症状及危害?患冠心病后如何及时就诊?心绞痛发作时必要的自救措施有哪些?如何预防和治疗冠心病?

健康管理健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。首先需要收集用于冠心病危险评估、随访和行为指导的个人信息, 包括性别、年龄、体重指数、腰围、臀围、血压、血糖及血脂参数、是否吸烟、饮食结构、日常运动量、是否A型性格等。然后通过危险性评估模型分析计算, 得出罹患冠心病的危险性评估报告。一旦明确了个人患冠心病的危险性及疾病危险因素分布, 社区医生可针对不同危险因素实施个体化的健康指导, 如戒烟、低胆固醇饮食、减肥、增加运动及调整行为方式等。

药物治疗和随访单纯通过生活方式调整不能有效控制危险因素 (如高血压、糖尿病和血脂异常等) 的患者, 应及早采用药物治疗。根据目前治疗指南的要求, 结合患者的具体情况采取最佳的药物治疗方案, 力求达到靶目标。无论采用生活方式调整还是药物治疗, 都需要对治疗效果、药物不良反应及患者的依从性进行定期随访。

高血压普通高血压患者的血压应降至<140/90 mm Hg, 老年人的收缩压降至<150 mm Hg, 有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至<130/80 mm Hg。利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、钙拮抗剂 (CCB) 、血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药, 根据患者具体情况选择用药 (见表1) 。

糖尿病空腹血糖的理想目标是4.4～6.1 mmol/L, 餐后血糖的理想目标是4.4～8.0 mmol/L, 糖化血红蛋白的理想目标是<6.5%。磺脲类、二甲双胍、α糖苷酶抑制剂和格列酮 (奈) 类可作为降糖治疗的起始药和维持药, 效果不满意时可采用胰岛素补充治疗。

血脂紊乱应将降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 作为首要目标, 在决定开始药物治疗及确定靶目标值时, 需要考虑患者是否存在其他冠心病的危险因素。10年冠心病危险<5%的患者, LDL-C的靶目标是<4.14mmol/L;10年冠心病危险5%～10%的患者, LDL-C的靶目标是<3.37 mmol/L。血清甘油三酯 (TG) 的理想水平是<1.7mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) >1.04 mmol/L。其中他汀类药物是最重要的调脂药物。

综上所述, 冠心病的一级预防是一个广阔的舞台, 社区医生具有独特的优势, 理应发挥主导作用。

识别、处理和转运高危冠心病患者

所谓的冠心病高危是指急性冠脉综合征患者, 包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。急性冠脉综合征具有共同的病理生理机制, 即动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成。不稳定性心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗死以“白血栓” (血小板聚集) 形成为主, 而ST段抬高心肌梗死以“红血栓” (纤维蛋白聚集) 形成为主。社区医生在面对高危冠心病患者时应牢记一句话:时间就是心肌, 时间就是生命。因此必须做到迅速识别, 早期处理, 及时转运。

识别

临床症状不稳定性心绞痛: (1) 初发劳力型心绞痛, 病程在2个月内新发生的心绞痛 (从无心绞痛或有心绞痛病史但近半年内未发作过心绞痛) ; (2) 恶化劳力型心绞痛, 病情突然加重, 表现为胸痛发作次数增加, 持续时间延长, 诱发心绞痛的活动阈值明显减低, 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级 (CCSC I～IV) 加重1级以上并至少达到III级, 硝酸甘油缓解症状的作用减弱, 病程在2个月之内; (3) 静息心绞痛, 心绞痛发生在休息或安静状态, 发作持续时间相对较长, 含硝酸甘油效果欠佳, 病程在1个月内; (4) 梗死后心绞痛, 指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛; (5) 变异型心绞痛, 休息或一般活动时发生的心绞痛, 发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

急性心肌梗死:疼痛通常在胸骨后或左胸部, 可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型, 可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续>20分钟, 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感, 常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现, 女性常表现为不典型胸痛, 而老年人更多地表现为呼吸困难。

心电图表现迅速评价初始18导联心电图, 应在10分钟内完成。心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值, 应及时记录发作时和症状缓解后的心电图, 动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变 (假正常化) , 发作后T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒;或有新发左束支传导阻滞也应考虑急性冠脉综合征的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但<1 mm时, 仍需高度怀疑患本病。

由于许多社区医院不具备快速检测心肌标志物 (尤其是CK-MB和肌钙蛋白) 的条件, 因此对于具有症状和 (或) 心电图表现的患者均应高度怀疑急性冠脉综合征的诊断。

处理对于明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征的患者, 转运前需要卧床休息、吸氧、持续心电监测。在呼叫转运的同时应立即开始药物治疗, 给予阿司匹林300 mg嚼服, 控制心绞痛发作可给予硝酸甘油含服, 初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜, 对于已有含服经验的患者, 心绞痛症状严重时也可1次含服2片;若含1片无效, 可在3～5分钟内追加1次, 若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状, 需应用强镇痛剂如吗啡以缓解疼痛, 并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静滴, 硝酸甘油的剂量以5μg/分开始, 以后每5～10分钟增加5μg, 直至症状缓解或收缩压降低10 mm Hg, 最高剂量一般不≤80～100μg/分, 一旦患者出现头痛或血压降低 (SBP<90 mm Hg) , 应迅速减少静滴的剂量, 维持静滴剂量以10～30μg/分为宜。

转运流行病学调查发现, 急性心肌梗死死亡的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死, 死因主要是致命性心律失常, 转运时间过长是导致急性心肌梗死死亡率增加的原因之一。因此, 一旦明确诊断或高度怀疑急性冠脉综合征, 应立即呼叫急救中心进行转运。救护车上必须配备急救药品和除颤器等设备, 随同转运的社区医生必须掌握除颤和心肺复苏技术。

社区医生虽然不直接参与高危冠心病患者急性期的救治, 但社区医生的快速识别、处理与转运为患者赢得了最宝贵的时间, 是冠心病综合防治网络中不可或缺的一环。

冠心病的二级预防策略

冠心病二级预防的效益经过近一个世纪的争论, 借助于20世纪80年代以来的许多大型临床试验, 已得到充分肯定。二级预防的内容与一级预防相似, 但对危险因素的控制更加严格。例如冠心病患者LDL-C治疗的靶目标值是<2.59 mmol/L, 若冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征患者, 则要求LDL-C<2.07mmol/L。另外, 由于血运重建更多地选用了药物洗脱支架, 为减少支架内血栓形成危险需要更加严格地抗血小板治疗, 因此在长期服用阿司匹林的基础上, 还需要服用氯吡格雷至少1年。冠心病患者在发生心血管事件以后需要经常往返于家庭和医院之间, 但许多患者自主活动能力的部分丧失, 限制了他们频繁地到专科医院进行随访和复诊。这为社区医生提供了更加广阔的舞台, 也带来了更大的责任。

冠心病的二级预防还包括社区康复这一必要环节。患者出院后首先由社区医生进行心功能的评价, 然后在社区医生的指导下逐渐增加活动量。为使患者更快地回归正常生活, 还需要社区医生对他们进行必要的心理康复治疗。

冠心病的药物治疗争议

近年来, 随着介入技术的飞速发展, 冠心病的治疗似乎已经进入了“支架”时代, 药物治疗过时了吗?2004～2007年, 相继发表了3项大规模临床试验结果, 几乎涵盖所有冠心病人群, 结果并非如此。

非ST段抬高急性冠脉综合征ICTUS从2001年8月～2003年8月入选了1 200例胸痛<24小时、肌钙蛋白升高及心电图有缺血性改变或证实确患冠心病的患者。随机分入早期介入治疗组 (24～48小时内冠状动脉造影, 48小时内做介入治疗或尽快做冠状动脉旁路移植术) 或择期介入治疗组 (先使用药物稳定病情, 仅顽固性心绞痛或出院前运动试验提示缺血的患者才做血运重建) , 其中半数患者在平均5天内做了血运重建。2004年欧洲心脏学会 (ESC) 年会上公布了ICTUS研究结果:对非ST段抬高急性冠脉综合征患者的早期介入治疗对预后的影响并不优于“药物治疗+择期介入治疗”。

ST段抬高急性心肌梗死OAT研究入选了2 166例ST段抬高急性心肌梗死患者, 其梗死相关动脉在心肌梗死后3～28天仍处于闭塞状态, 这些患者随机分组分别接受常规介入治疗 (n=1 082) 和药物治疗 (n=1 084) 。2006年美国心脏病学会 (ACC) 年会上公布了OAT研究结果:ST段抬高急性心肌梗死后3～28天梗死相关动脉仍然完全闭塞的患者, 介入治疗对预后的影响并不优于药物治疗。但这并不否认急诊介入治疗的效果。

稳定性心绞痛COURAGE研究入选了2 287例严重但稳定的冠心病患者, 均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据, 冠状动脉造影显示冠状动脉近端狭窄≥70%。所有患者均依据指南接受理想的药物治疗, 包括他汀类药物、抗血小板治疗 (阿司匹林81～325 mg, 若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75 mg/日, 介入治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用) 、ACEI/ARB和β受体阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 达到60～85 mg/dl。在此基础上, 患者被随机分入介入治疗组 (n=1 149) 或药物治疗组 (n=1 138) 。2007年ACC年会上公布了COURAGE研究结果, 稳定性心绞痛介入治疗对预后的影响并不优于药物治疗, 但介入治疗组心绞痛症状缓解更显著。

透过以上3个大型研究, 我们发现在“支架”时代, 药物治疗非但没有过时, 反而愈加显示出其旺盛的生命力。对以上结果的解释需要慎重, 这些试验目前还存有大量争议, 需要进一步的证据。但ICTUS、OAT和COUR AGE研究提醒我们, 应当严格把握介入治疗的适应证, 同时最大程度地发挥药物治疗的效益。

冠心病防治的2个“ABCDE”

A:ACEI和Aspirin (阿司匹林) 冠心病患者中ACEI的

应用: (1) 冠心病合并高血压的患者; (2) 急性心肌梗死最初24小时内的高危患者, 心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死; (3) 急性心肌梗死>24小时的心力衰竭或无症状左室功能异常患者; (4) 急性心肌梗死>24小时的糖尿病或其他高危患者; (5) 所有心肌梗死后患者带药出院并长期服用; (6) 发病24小时内的所有ST段抬高的急性心肌梗死患者。

冠心病患者中阿司匹林的应用: (1) 中、高危患者, 即冠心病10年危险≥10%和已发生心血管事件的患者; (2) 在急性冠状动脉综合征患者, 不论ST段是否抬高, 均建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷; (3) 在需要即刻获得抗栓疗效的临床情况下 (如急性冠状动脉综合征) 需要给予150～300 mg的负荷量; (4) 建议长期使用阿司匹林的剂量为100 mg/日 (75～150 mg/日) ; (5) 对合并胃肠道不良反应的患者可以联合使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。

B: β-blocker (β受体阻断剂) 、Blood pressure control (控制血压) 冠心病患者

中β受体阻断剂的应用: (1) 所有慢性稳定性冠心病患者应接受β受体阻滞剂长期治疗; (2) 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者应尽快给予β受体阻滞剂治疗, 急性期后长期用于二级预防。

C: Cigarette (戒烟) , Cholesterol control (控制胆固醇) 。

D: Diabetes (控制糖尿病) , Diet (调节饮食) 。

E: Education (健康教育) , Exercise (运动) 。

 

作者：杨士伟  周玉杰  胡大一

京东健康 心脏中心专家，首都医科大学附属北京安贞医院，北京大学人民医院

来源：由作者本人提供