青少年「精索静脉曲张」评估与手术干预

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副主任医师陈善闻
陈善闻,副主任医师,复旦大学附属华山医院,男科

俗话说:苍蝇不叮无缝的蛋。青少年的“蛋蛋”有层组织包裹,自然没有缝,也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了,这不,有东西进来了。对,就是蚯蚓!当然,此蚯蚓非彼蚯蚓,它不会在你的阴囊里面松土,也不会吃掉你的“蛋蛋”,事实上它是一条条精索静脉,只不过它现在变粗了,而且走行比较迂曲,所以看着像蚯蚓,而这种情况有一种更加专业的称呼方法:精索静脉曲张(varicocele,VC )。是指精索的静脉回流受阻引起血液淤滞,导致蔓状静脉丛伸长、扩张和迂曲。

青少年 VC 是指 18 岁以下男性发生的 VC。近年来,多数学者认为 VC 早在儿童或青少年即可发生,发病率亦很高,国外统计约为 4.1%,而国内报道的发生率为 5.7%,并且随年龄增长而升高,其中青春后期 VC 发病率为 12.4%-17.8%。每个人的生命,都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而,一些疾病就可能导致这些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡,VC 就是其中一种。VC 为什么在身体快速生长发育的时候出现原因还不是很清楚。20%患有 VC 的青少年会有严重的损害,46%的患者有异常的影响。70%的 II 度和 III 度的 VC 的患者左侧的睾丸受影响而变小。大约 20%的青少年 VC 患者会有生育问题。不良影响随着时间而增加。如果进行了手术,精子的各个检验参数会有改善。睾丸在精索静脉术后,可以快速“追赶式”发育,76.4%(52.6-93.8%)有睾丸增大。其原因可能还与术后睾丸淋巴性水肿有关。早期诊断并给予及时治疗可有效的逆转这一过程。

一、诊断

1.1 体格检查:

既然蛋蛋的大小对手术的选择那么重要,那么,蛋蛋大小,谁说了算?当然是由医生体检和超声测量说了算。医生的体检(有时候借助专用测量器)不仅可以初步明确曲张的程度、还可以对比双侧睾丸的体积和质地。VC 大多数是没有症状的,在这个年龄很少会引起疼痛。有时候是父母发现或孩子自己发现的,有时候是在医院常规检查的时候医生发现的。诊断主要就是依据站立的时候临床检查发现阴囊内有曲张、扭曲的静脉团,当 Valsaval 动作(深吸气后憋气并用力呼气)的时候静脉团更加明显。检查时,受试者应位于温暖的室内,分别取站立位及仰卧位以观察症状变化情况。日前通用的诊断标准为: I 级(轻度),触诊不明显,但 Valsalva 试验可出现;Ⅱ级(中度),外观无明显异常,触诊扪及扩张的静脉;Ⅲ级(重度),曲张静脉如成团蚯蚓,触诊及视诊均极明显。原发性 VC 者,站立位时症状明显,仰卧位后症状可消失,而对于继发性 VC 者,改变体位后症状无明显变化。对局部体征不明显者,可采用 Valsalva 方法进行检查。另外,通过体格检查亦可初步了解睾丸质地及大小等。

1. 2 超声检查:

医生的主观体检还不能作为唯一凭证,通常还要借助超声检查证实,超声检查不仅可以测量精索静脉管径和返流持续时间,还可以鉴别和发现阴囊的其他疾病如鞘膜积液、囊肿、炎症和肿瘤等。多数学者认为,VC 越严重,患侧的睾丸越小。测量方法包括视觉比较、尺测、Prader 模具、Takihara 模具及超声等。日前认为 B 型超声是测量睾丸大小最准确的方法。青春前期正常睾丸容积约为 1-2 ml,当容积超过 3 ml 时,通常被认为是青春期的开始。11-16 岁睾丸容积可增至 16 ml。左右两侧睾丸大小可有所差异,但无统计学意义。对 VC 患儿而言,睾丸萎缩指数可作为判断睾丸发育情况的一个有效指标。萎缩指数 =(右侧睾丸容积左侧睾丸容积)/右侧睾丸容积×100%,当萎缩指数 >15% 时认为存在睾丸萎缩。Robinson 等指出,对于青少年患者而言,当萎缩指数 >20% 并且最大反流速度 >38 cm/s 时,等待观察往往效果欠佳,应行手术治疗。

1. 3 精液分析:

成年 VC 患者精液分析显示精子浓度及能动性降低,病态精子增多。经过手术治疗 VC 后,约 70% 患者的上述指标有所改善,其中精子能动性改善尤为显著。多数学者认为 VC 对青少年精液的影响与成人相似,因此,日前精液分析亦用来评估青少年患者睾丸的功能。另外,近来 Zylbersztejn 等对青少年患者精浆在蛋白组学水平进行检测,发现与精子发生及睾丸功能有关蛋白的表达异常,为精液分析提供了新的研究方向。然而,日前对于青少年精液分析仍存在以下问题:首先,青少年精液获得较困难。其次,青春期精子处于不断成熟中,尚无特定的精液指标。

1. 4 内分泌检验

血清卵泡刺激素(FSH )、黄体生成素(LH )、泌乳素(PRL )、雌激素(E ),血清抑制素 B (可选) 血清 FSH 是评价睾丸生精功能较好的指标,较低的血清 FSH 水平提示较好的睾丸生精功能,也预示着较好的治疗效果。

1. 5 阴囊温度

近期有学者提出用阴囊温度来预测青少年 VC 患者未来生育能力及术后睾丸萎缩风险。肥胖者及 VC 患者的 24 h 平均阴囊温度高于正常对照,并且 VC 合并少精子症患者双侧阴囊温度要比精液正常者高。阴囊温度受生活习惯、职业、饮食、环境温度、胖瘦等因素影响,临床应用受到了限制。

二、治疗

青少年 VC 的治疗是当前治疗上的一个难点,由于大部分 VC 的患者到了成年都是能够自然生育的,所以,对于这部分患者是否应该早期手术干预存在着很大的争议。原则上,对于青少年 VC 是否应该手术主要是评估 VC 对于今后生育造成不利影响的风险到底有多大,如果风险大,就需要早期手术治疗。由于青少年时许多患者通过手淫获取精液标本困难,所以,青少年 VC 是否需要手术主要是参照 VC 的程度、双侧睾丸的大小、质地和男性内分泌激素的改变综合决定。

1.治疗的时机及效果

(1)治疗的效果

既往部分学者认为 VC 手术治疗的疗效值得怀疑。然而近年来,多个 Meta 分析指出,患有 VC 的不育男性,经过手术治疗后,其精子浓度及能动性明显改善,配偶自然怀孕率亦增高。Li 等通过 meta 分析指出,对于睾丸萎缩指数 >10% 的青少年 VC 患者而言,手术治疗能明显降低 VC 对睾丸发育及精子发生的影响,且术后平均约 76. 5% 的患儿睾丸存在显著的“追赶”生长。

(2)治疗的时机

目前,青少年 VC 手术时机的选择仍存在争议。近年来,越来越多的学者认为 VC 对睾丸的损害在疾病的早期即可发生,有效的治疗可逆转这一损害。但考虑到并非所有 VC 均可导致不孕,并且发育不良的睾丸存在白然“追赶”生长可能,加之青少年的下丘脑垂体性腺轴尚未发育成熟,精液指标存在个体差异,此对于青少年 VC 手术治疗的指征尚未统一。

日前多数研究认为对青少年患儿进行预防性手术并不可取。只有具备以下条件时,需考虑手术治疗:①VC 相关性小睾丸;②合并其他影响生育的睾丸病变;③双侧均可触及 VC ;④精液异常(青春后期);⑤症状明显。

2.治疗方法

(1)腹股沟或腹股沟下显微技术。

优点是损伤较轻;应用光学放大镜(显微或腹腔镜)手术,以利辨认少儿精索内动脉。争取保留淋巴管,以阻止睾丸水肿和鞘膜积液发生,并增加睾丸对 LHRH 的刺激反应,改善功能。目前,显微镜下精索静脉结扎术较传统的手术有着最高的成功率以及最少的并发症,由于专业技术要求高,因此往往在一些较大医院才开展。

(2)腹股沟上水平(高位),开放或腹腔镜手术。

特点是结扎分支静脉少,安全性较高。

(3)逆行或顺行血管硬化术。

精索内静脉梗塞同样能达到治疗目的,微创,可不需全麻,不会误伤精索内动脉。但考虑到射线暴露、栓塞剂误栓、移位等潜在风险,日前较少应用于青少年。同时解剖结构异常,会影响成功率,更易导致术后复发。

三、并发症

1. 水肿:

精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症,发生率为 3~39%,平均为 7%,目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。

2.睾丸萎缩:

睾丸萎缩的发生率约为 0.2%。睾丸动脉损伤是难以避免的一个方面,主要原因为结扎了睾丸动脉,导致睾丸血供急剧减少,从而发生缺血萎缩。然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果,从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道。显微镜精索静脉高位结扎术在放在 10 倍的视野下操作,能准确识别动脉、静脉和淋巴管,高选择结扎精索内静脉,保留睾丸动脉和淋巴管,可以避免阴囊水肿和睾丸鞘膜积液,同时也可以避免因动脉损伤引起的睾丸萎缩。美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。

3.VC 持续存在或复发:

VC 术后持续存在或者复发的原因被认为在于漏扎精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为 0.6~45%。不同作者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。一般认为应综合术后 6 个月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果,当两者都达到临床型 VC 的诊断标准时,考虑存在复发;必要时可采用静脉造影术。复发性 VC 的治疗必须遵循 VC 的一般治疗原则,再次手术的指征需要符合手术适应证,根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长,并在与患者或/和家属充分沟通后,可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等。

4.急性附睾炎:

术后出现急性附睾炎与术中结扎或损伤睾丸动脉有关, 因睾丸动脉与精索内静脉伴行, 术中易损伤。损伤后, 使本已处于缺氧、代谢障碍的附睾及睾丸在代偿血管未建立前缺氧进一步加重, 抵抗力进一步降低, 从而易于发生感染。此病患者主要表现为术后 5~10 天出现患侧阴囊肿胀、触痛、附睾肿大,边界不清,并伴发热。显微镜精索静脉高位结扎术在放在 10 倍的视野下操作,能准确识别动脉、静脉和淋巴管,高选择结扎精索内静脉,保留睾丸动脉,术后不影响睾丸动脉血供,可避免出现急性附睾炎。

5.输精管损伤:

输精管损伤是 VC 手术理论上的并发症,因为在手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构,任何泌尿及男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹。

此外,还有其他少见的并发症,如术后腰背部、睾丸疼痛,可能与精索本身的解剖结构相关,在手术中过分牵拉精索可以引起肾区不适;偶尔也有神经损伤;切口感染,与无菌操作不严有关。因此,临床医师应注意预防和适当处理,并且术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。

四、预后

曲张精索静脉结扎可使部分人恢复生育能力;53–90%的青春期患者术后出现睾丸恢复性增长;成年人术后没有睾丸生长无改善。

五、随访

针对 VC 的各种治疗都应进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的并发症并提出解决方案。随访内容:病史询问、体格检查、阴囊内容物 B 超、精液分析、疼痛评分等。接受手术的患者,第一次随访可在术后 1~2 周进行,主要检查有无手术相关并发症;第二次随访在术后 3 个月进行,此后每 3 个月随访 1 次,至少随访 1 年或至患者配偶成功受孕。对 VC 伴有不育患者的治疗和随访过程中,不仅要关注男性患者的情况,同时还要关注女性伴侣的情况,如女方年龄、生育能力状况等因素,并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿。

六、展望

VC 为导致男性不育的常见原因,近年来腹腔镜、显微镜等微创技术的应用为 VC 治疗提供了更多的选择。儿童期及青少年期 VC 应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时,应加强与患者的沟通,充分尊重患者的治疗意愿。

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