咳嗽久治不愈，当心是“鼻炎”惹的祸！
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王浩
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咳嗽是儿科门诊非常常见的症状，而咳嗽症状持续时间大于 4 周的儿童慢性咳嗽亦不少见，研究表明上气道咳嗽综合征是慢性咳嗽的常见病因之一，绝大多数儿童的慢性咳嗽与过敏性鼻炎导致的上气道咳嗽综合征（UACS）有密切关系，由于过敏性鼻炎的鼻涕流向鼻咽部、下呼吸道，长期慢性刺激咽部和气管引起继发性炎症及相关症状。由鼻、鼻窦疾病诱发的慢性咳嗽，其原发病变位于鼻部，与咳嗽发生的气管或支气管相隔较远，且多位于鼻腔中后段及鼻窦，部位隐蔽，鼻部分泌物向后倒流，所以孩子的过敏性鼻炎症状常常不典型，可能只有少量鼻涕，轻微鼻塞等，加之儿童表达能力差，症状不典型，从而极易被临床医生忽视，造成误诊误治。UACS 经常被误诊为上呼吸道感染、支气管炎、咳嗽变异性哮喘、异物吸入、肺炎等。
上气道咳嗽综合征（UACS）的临床表现有：
上气道咳嗽综合征在临床中易误诊、漏诊：一方面可能跟儿童鼻部的症状不太典型或儿童表达能力欠佳有关，另一方面医生可能往往只注意上呼吸道（扁桃腺、咽部）和肺部的疾病引起的咳嗽，忽视了下呼吸道炎症是由气道尤其是鼻部炎症所致，应注意上下气道的整体性的观念，同一气道，同一炎症，上下气道相互影响，治疗上要一起兼顾，联合治疗。
因此，治疗慢性咳嗽，明确病因才是关键。慢性咳嗽如果经常规的治疗效果欠佳或症状不能缓解，应及时改变诊疗思路，详细的询问病史、家族史、体格检查以及相关的实验室检查很有必要。一旦确诊 UACS，过敏原明确者经回避过敏原、抗过敏药物治疗，咳嗽症状可很快改善，症状明显的患儿加用鼻喷激素抗炎，一般 2-4 周症状可明显好转。如并发细菌感染则需要抗感染治疗。此外，鼻腔冲洗治疗、红外激光照射、穴位推拿按摩等也是很好的辅助治疗方法。
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风疹： 风疹出现得比较快，在二十四小时以内全身都出来了，表现为红色的斑丘疹。风疹有一个特点，在出皮疹的 24 小时内，淋巴结肿大，可伴有发热。小婴儿的风疹比较多见。一旦怀孕的母亲得了风疹病毒也要特别注意，她的胎儿就会因母体的病毒引起胎儿的先天白内障，甚至有失明的可能，所以孕妇一定要小心。 猩红热： 是因为一种 A 组链球菌感染。猩红热的皮疹表现为全身皮肤潮红，像一个红人一样，伴有发烧。皮疹特别细小，像鸡皮疙瘩，或像树皮状。而且如果这个时候你用五个手指按他的身上的话，因为皮肤潮红，身上留有五个白色指印，叫指压痕阳性。口腔中舌头充血，口腔黏膜充血，舌乳头像杨梅的刺一样，一般叫杨梅舌，扁桃腺肿大，咽喉疼痛。要注意，猩红热出了以后也脱皮，脱皮之后，有一些色素沉着，但是以后慢慢就消失了。这个病两三周以后要查一下小便，就怕引起小孩的急性肾炎、风湿热、风湿性心脏病。通过治疗及时、一般病情能够得到控制。 水痘： 水痘也是由病毒引起的，但是它的皮疹跟刚才说的几项不一样，几种皮疹的形态都可以同时出现：斑疹、丘疹、水泡、结痂。在开始是斑疹、慢慢产生丘疹，丘疹以后生水泡，以后水泡溃破结痂，痂皮有一点凹下去就像肚脐一样。 它的皮疹是散在的，散得比较稀，整个皮肤是正常的，头发里面常常出现。痘疹有时候也会出现在口腔黏膜、阴道、球结膜上。水痘的皮疹瘙痒，水痘多数是不烧，或者是低烧，传染性很强。 幼儿急疹： 有人把它归类于传染病，因为也是通过一些疱疹病毒传播获得的。一般小婴儿高烧三四天，烧一退就出皮疹，有时候老百姓叫它烧疹子，像玫瑰颜色的粉红色的皮疹。这种皮疹不痒，也是躯干部多，胳膊四肢很少。面部也会出现。病程有自限性，但有的时候会出现抽风，发生机率是 10%到 20%。幼儿急疹要注意，患儿体温很高，要及时退温，保证平稳渡过高热期。 以上介绍的是儿童常见出疹性疾病的典型症状。目前临床上由于多种预防疫苗的接种，出疹性疾病表现往往不典型，甚至有的患儿表现为隐性感染，这就给临床确诊带来了很大困难。所以，孩子一旦发生出疹症状，尤其是小年龄儿童，应立即避免外出公共场所，尽早到附近医院就诊，得到专业医生的帮助，正确的处理，这样既保护了自己的宝宝，也防止疾病传播给其他孩子。
王浩
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王浩
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王浩
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近年来抗生素滥用日益严峻，其原因是多方面的，而患者与医生的行为习惯是其中重要因素之一。要改变行为习惯很难，而意识（awareness）是改变的第一步，接下来我们将从行为经济学角度，探讨一下抗生素滥用背后的原因与障碍。 首先，病人的谬误推理给了医生错误的激励（incentive）。医生给了抗生素，病人病好了，功劳（credit）是医生的。医生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，医生没功劳。这种情况下，医生会有开抗生素的压力和意愿，患者的谬误推理和对抗菌药物的期望影响了医生的处方行为。 其次，许多病人对治病没有耐心。假如疗效需要两个星期才看到，病人心急，过了一个星期又去看了另一个医生，最后病好了全是后面的医生的功劳。这和 R.Spiegler 研究的政坛上下届政客的竞争很像，经济改善都被认为是当届政客的功劳。病人没有耐心也会导致医生开抗生素的压力和意愿。 再者，病人看病的过程是一个不断学习（learning）的过程。上一次看病的经验会影响到病人对医生做出的评价和下一次看病的决策。假如去年秋天你得了感冒，张医生给了你抗生素，药到病除，今年你要是感冒的话，很自然你会再找张医生，甚至会主动要求开抗生素。据 T. Marshall 的研究表明，如果一个医生停止开抗生素治疗感冒的话，将来来咨询的感冒病人会减少 25%，主动要求医生开抗生素的病人会减少 10%。这种情况下，开抗生素的医生将门庭若市，而不开抗生素的医生则门可罗雀。 最后，尽管知道不合理使用抗生素将带来严重的副作用并增加耐药性，未来折扣（future discounting）使医生和患者在权衡将来危害和当前益处时（比如医生有更多满意的患者，而患者当前病痛消除），都倾向赋予将来危害更轻的权重(Pronovost,2017 )。另外，医患关系紧张使得医生损失规避（loss aversion），倾向于选择开抗生素来减少错过细菌感染可能性，以规避治疗失败的风险；开高级抗生素或广谱抗生素来减少必要的确定病原菌的诊断检测，以避免被质疑“过度检查”的风险。 总的来说，抗生素滥用是大家一起造成的，也是需要共同面对的挑战。抗生素的发现曾使人类的健康状况发生了巨大的转变，从盘尼西林发现至今，抗生素拯救了几百万曾经无药可救的患者。但是由于抗生素滥用，细菌产生抗药性已经成为了一个日益严重的问题，我们曾经视如敝履的细菌如今已经发展成产生多重抗药性的超级细菌，可能使人类进入无药可用的“后抗生素”(post-antibiotics )时代(WHO 2011 )。 我们该怎么办？ 除了科学的抗生素处方用药指导与监管，了解医生与患者的行为习惯与动机(motivation )有助于促进抗生素的合理使用。抗生素合理使用的主要问题，是医生（提供方）与病人（需求方）改变行为的干预措施，如供给方通过改变医生激励机制和需求方通过病人教育等。从经济学的角度，下面的几个想法可以参考。 第一，完善医生考评制度。医疗领域具有严重的信息不对称（asymmetric information），在“多干”的激励下会出现“大处方”（over-prescription）的过度医疗行为。世界最著名的医疗机构之一 Mayo Clinic 对医生采用不受接诊量影响的固定工资（fixed salary），非常值得我们借鉴。当接诊量不再是医生考评的重要标准，不再直接影响医生的收入，医生便会更加严格遵照治疗指南行事，合理使用抗生素。 第二，完善医院接收制度。医院接收病人后主动为病人选派医生，可以避免病人在看病的过程中不断学习，使得医生看病时对于药物的选择不会影响到自己未来的接诊量，有效缓解了医生之间的竞争。在许多国家，病人指定医生是要额外收费的。但在中国分级诊疗制度还未完全建立，患者可以行使就医选择权，需考虑患者对医生行为的期望，在医患行为干预措施中找到一个合适的平衡点。 第三，提高抗生素的价格。抗生素的成本应该包括药物成本、副作用成本和细菌耐药的隐性成本(Avorn and Solomon, 2000 )。昂贵的价格会使得抗生素滥用伴随不可忽视的成本，病人和医生在选择药物时会更加慎重，更多考虑非抗生素药物和替代疗法的使用。抗生素的使用不仅有个体责任，还有社会责任，一个病人不合理使用抗生素不仅影响自己，还祸害社会，具有外部性（externality）。提高抗生素价格也相当于对抗生素使用所造成的的外部性征收税费。 第四，经常提醒医生他们抗生素的使用情况。据 2016 年研究报告(Pronovost,2017 )，自从每个月给医生发邮件告知他们是否最好的抗生素处方者后，不合理抗生素处方从 20%下降到 4%，同样在英国，抗生素高处方的医生收到警告邮件六个月后，他们的抗生素处方率下降 3.3%。现在中国医院会阶段性公布抗生素使用最多的医生排名、科室排名、用药排名等，是衡量医疗质量的重要指标。正像 R.Thaler 在《助推》所提到，小小的助推(nudge )往往能很大地改变人的行为，从而促进抗生素的合理使用。 第五，加强对患者的教育和科普，加强医患沟通和信任关系。在中国情境文化下，患者缺乏抗菌药物和耐药的教育又期望立竿见影的医疗效果，医生和病人在专业知识上存在信息不对称。在中国当前的医疗制度下，医生的医疗技术和医疗服务得不到相应的价值体现，紧张的医患关系使医生害怕承担风险，这些因素都会导致抗菌药物滥用，使医生与患者之间成为零和博弈而不是合作。解铃还须系铃人。想要使医生和病人在专业知识上的差距变小，想要使病人对病情和医生做出客观的评价，避免不切实际的期望，教育和科普是不可或缺的。加强医患沟通、建立医患信任关系，可以减少信息不对称，有利于正确的诊断与治疗，从囚徒困境博弈到加强合作，最终促进抗生素的合理使用。
王浩
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文章 为什么这么多人感冒了吃抗生素？
抗生素滥用是医患共同选择的结果，是个囚徒困境，近年来抗生素滥用日益严峻，其原因是多方面的，而患者与医生的行为习惯是其中重要因素之一。我们从行为经济学角度，探讨一下抗生素滥用背后的原因与障碍。 先看一个案例： 最近天气转冷，小刘和小徐都感冒了。小刘去看了甲医生，甲医生开了一个星期的药，其中有抗生素。药吃到第五天，小刘的病就基本好了。很自然，小刘认为甲医生水平不错，药到病除。小徐去看了乙医生，乙医生建议他回家多喝水，多休息，不需要吃药。五天后，小徐的病也基本好了。也很自然，小徐认为乙医生并没有治他的病，他为自己身体底子好而沾沾自喜。 这种事情常常发生在我们身上和周围。其实，许多疾病（包括感冒）具有自限性（在发生发展到一定程度后自动停止并逐渐恢复痊愈），我们根本无法确定病是自己好了还是被药治好了。但是一般人可不是这么看的。我们喜欢对每个结果都找到原因，而且我们通常认为原因就是结果发生之前的最显著的事件。医生给了药（显著事件），病就好了（结果）。非常直观，可是未必正确。 人类通常把观察到的现象和先前发生过的事件建立因果联系，而忽视外界因素可能产生的影响。心理学家 Kahneman（2002 年诺贝尔经济学奖得主）和 Tversky 对这现象有很详细的论述。这种现象很普遍。比如一支球队刚换了教练，成绩有进步，球迷们会认为是教练起到了作用。一个新上任的市长做了一系列的改革，不久经济复苏，就业率上升，市民很自然认为这些是新市长的业绩。其实因果关系不一定存在，结果可能是趋中心回归（regressionto the mean）造成的。个子特别高的父母的小孩通常比他们的父母矮，个子特别矮的父母的小孩通常比他们的父母高，一个道理。这是个统计现象，没有特别的原因。 根据直觉所建立的因果联系是谬误推理（false inference）导致的归因错误（attribution error）。喜欢找因果关系是人类进化的结果，在进化的过程中起到了一些积极的作用，但是也产生了问题。经济学家 R.Thaler（2017 年诺贝尔经济学奖得主）在《错误行为》和《助推》中探讨了非理性行为的倾向与偏见在医疗决策等领域的影响。
王浩
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文章 过爱小儿反害小儿?“若要小儿安，三分饥和寒”
选自《儒门事亲》中的“过爱小儿反害小儿说”，成书于公元十二世纪，儒门事亲意为“唯儒者能明其理，而事亲者当知医”。 其病之源止有二∶曰饱，曰暖。 今之人养稚子，当正夏时，以绵夹裹腹，日不下怀，人气相蒸；见天稍寒，即封闭密室，睡毡下幕，暖炕红炉，使微寒不入，大暖不泄。虽衰老之人，尚犹不可，况纯阳之小儿乎? 婴儿之病，伤于饱也。今人养稚子，不察肠胃所容几何，但闻一声哭，将谓饥号，急以潼乳纳之儿口，岂复知量，不吐不已。及稍能食，应口辄与。 夫小儿初生，别无伎俩，惟善号泣为强良耳。此二者，乃百病之源也。 然善治小儿者，当察其贫富贵贱治之。 薄衣淡食，少欲怒，一也； 无财少药，其病自痊，不为庸医热药所攻，二也； 在母腹中，其母作劳，气血动用，形得充实，三也； 母既作劳，多易生产，四也。 此四者，与富家相反也。 俚谚曰∶“儿哭即儿歌，不哭不偻锣。”此言虽鄙，切中其病。世俗岂知号哭者，乃小儿所以泄气之热也？老子曰∶终日号而不嗄。余常授人以养子之法；儿未坐时，卧以赤地，及天寒时不与浓衣，布而不绵；及能坐时，以铁铃、木壶、杂戏之物，连以细绳，置之水盆中，使一浮一沉，弄之有声；当炎暑之时，令坐其旁，掬水弄铃，以散诸热。《内经》曰∶四肢者，诸阳之本也。手得寒水，阴气达于心中，乃不药之药也。
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针对小儿肺炎的治疗，除了药物治疗之外，家长们还可以在家里配合做些护理工作。下面给大家介绍小儿肺炎时的家庭护理方法： 环境清新： 一个安静、整洁、温度湿度适宜的环境，是有利于小儿肺炎患儿恢复的。室温应保持在 20℃左右为宜，相对湿度 55-65%，以防呼吸道分泌物变干，不易咳出，防止交叉感染。宝宝呆的室内人员不要太多，探视者逗留时间不要太长，室内要经常定时通风换气，使空气流通，但应避免穿堂风。 补充水分： 多喝水，能够有利于痰液的排出和机体的正常运作。因此，妈妈们应该鼓励患儿多饮水，帮助并指导患儿家长为患儿拍背、翻身，促进痰液的排出。并且，尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，如有腹泻者给予脱脂奶，对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。 呼吸顺畅： 小儿患肺炎时，受到限制，体内有不同程度的缺氧。因此，妈妈们应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液，从而改善通气功能，增加肺泡通气量，纠正缺氧。 口腔护理： 痰多的肺炎患儿应该尽量将痰液咳出，防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下，家长应经常将小儿抱起，轻轻拍打背部，卧床不起的患儿应勤翻身，这样既可防止肺部淤血，也可使痰液容易咳出，有助于康复。
王浩
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各位家长好，我来跟大家谈谈小儿的反复呼吸道感染，为什么谈这个病呢？因为冬季正是本病的高发季节，因为冬季气温骤降，病毒、细菌易于流行，加上小儿本来体质虚弱，免疫力低下，就容易形成反复呼吸道感染。 治疗上，西医将该病分为急性发作期和缓解期，急性发作期以抗感染、止咳化痰等对症治疗为主；缓解期以提高免疫力治疗。 下面我们来看看中医，中医认为一定时间内反复的呼吸道感染（包括感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎）就可认为是反复呼吸道感染。治疗上中医也与西医的理念不同，中医认为本病以扶正为主，所谓“正气存内，邪不可干”，即在急性期的患儿也要在祛邪的基础上辅佐正气。虽然每个孩子情况不同，体质各异，但在生长发育过程中他们总有些共同点，这些共同点被历代的儿科名医总结为不同的说法，其中较为代表的属明代万全提出的“三有余、四不足”论，即“阳常有余、阴常不足，肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足，肾常虚”。那么对于反复呼吸道感染的孩子，中医治疗便是从调节肺、脾、肾三方面的功能来到达扶正的目的。 中医理论认为：肺主气，司呼吸，所以肺气虚的表现包括反复感冒，气短，多汗，动则易汗。脾主运化功能，脾气虚常表现为食少纳呆，大便溏薄，形体消瘦，肌肉松软。肾主骨生髓，那么肾气不足的表现就是发育落后，形寒肢冷，腰膝酸软等。 那么家长可能会问，我的孩子也有肺气虚弱的表现，又有脾气虚弱的表现，应该怎么办呢？这个问题其实在临床上很多见。中医认为脾为后天之本，一切营养的吸收都要靠脾的运化功能，而孩子生病之后首先伴随的症状就是食欲减退，继而加重肺气不足的情况，形成临床上最多见的肺脾气虚证。临床表现主要为：反复外感、面色差、形体消瘦、少气懒言、食少纳呆、口不渴、多汗、大便溏薄、舌质淡、苔个白、脉无力、指纹淡。那么在治疗上，我们采取的是补肺固表，健脾益气的方法。 那么如何预防反复呼吸道感染呢 ？ 预防措施首先必须从增加小儿的身体抵抗力和防止病原体的侵入着手，具体如下： (1 ) 增强体质，可以通过适当的户外活动，多晒太阳，加强体格锻炼。 (2 ) 室内保持新鲜空气，经常通风。 (3 ) 流感流行季节，不要带孩子到公共场所去，不要让孩子多接触已感染的儿童和成人。 (4 ) 天气变化季节，加强护理，孩子穿着衣服冷暖要适宜。 (5 ) 饮食上荤素搭配，结构合理。 (6 ) 确实体弱的儿童可适当时要药物来增强机体免疫力。
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