肝移植术后康复系列之术后胆道并发症（二）-京东健康

肝移植术后康复系列之术后胆道并发症（二）

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毛家玺

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3.什么是磁共振胆胰管造影？

磁共振胆胰管造影（MRCP）是利用磁共振扫描技术，应用不同组织在磁共振图像的密度差异特点，将图像重建以清晰显示胆管、胰管系统形态结构的检查技术。因此，临床上常用于检查胆胰疾病。

4.为什么要做内镜下逆行胆胰管造影术？

当临床考虑出现胆道狭窄、胆漏、胆道内泥沙或结石形成等胆道并发症出现时，可以考虑应用内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）以明确诊断，同时可以采用球囊扩张、取石、内支架置入等手段以解除或改善胆道并发症的不良影响。

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文章你了解你的肝脏吗？

肝脏，作为人体重要的实体器官，担负着解毒和新陈代谢的重任。你真的了解它吗？接下来让我带着大家一起进入肝脏的世界。第一章：你知道肝脏的形状和位置吗？肝脏是人体最大的消化腺。它呈楔形，右端粗钝，左端平薄。肝脏的长、宽、高分别约为25厘米、15厘米和6厘米。肝脏重约1200-1500克，占一个正常成年人体重的1/36左右。肝脏位于右上腹部，它的隔壁邻居有胆囊、胃、食管、十二指肠、肾脏、肾上腺、结肠等器官。前面有肋骨保护，因此正常人一般是在体表摸不到肝脏的，但有些瘦高的人可以在剑突（左右两侧肋弓交界处）下1~2指的位置摸到肝脏，而在右侧肋弓下缘是摸不到的。而患有肝病的人群会被检查出增大或萎缩的肝脏。

毛家玺

主治医师

海军军医大学第二附属医院

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文章肝移植术后应该如何“吃好喝好”？

肝移植作为治疗终末期肝病的最佳方案，越来越多的患者从中获得了收益。肝移植术后“怎么吃？”、“吃什么？”一直是很多患者及家属非常关心的问题。现将肝移植术后健康饮食指导总结于 28 字献给广大肝友：“逐步过渡易消化，补水补钙优蛋白，限盐限糖控油脂，禁烟禁补防感染。” 一、逐步过渡易消化一般而言，患者在肝移植术后初期尚未排气时暂时不予以进食。等患者排气后（一般为术后第二、三天，手术当天不计算在内），可考虑予以流质饮食（例如米汤、萝卜汤等）。若进食流质数日且无明显腹胀，待患者自行排便无便秘时，可更改为半流饮食（例如营养粥、烂糊面、蒸蛋等）。建议每日予以更换口味，提高患者食欲，并可适当加入碎青菜和碎肉沫，但不宜太咸太油。此时可给予患者高汤营养（例如鸽子汤、鱼汤、鸡汤、鸭汤等），但忌油腻，建议予以青菜、鸡毛菜等吸尽上层油脂撇除后饮用，患者若需食用青菜，建议清水涮熟后食用。建议每日饮用适当酸奶或益生菌饮品，调节胃肠菌群，保持大便通畅。不建议食用产气食物及饮品（例如牛奶、豆浆等），避免引起腹胀不适。进食半流 5-7 天后，视具体情况决定，更换为软食饮食，再过渡 5-7 天后更改为低脂普食。建议少食多餐，不宜过饱。饭后适量活动，三餐后不宜久坐或者久卧，有助于预防肝移植术后胆道并发症的发生。二、补水补钙优蛋白水是生命之源，适量饮水有助于肾脏代谢，排出体内废物。建议每日 8 杯水（约 2000ml），忌咖啡、浓茶。饮水过少，不利于代谢且易形成泌尿系结石。饮水过多，易增加容量负荷加重心脏负担。故而应尽量保持出入量平衡，根据每日尿量调整液体入量，此外，也需将出汗、水分蒸发、隐性失水、三餐内的含水量等因素考虑在内。肝移植术后需长期免疫抑制剂，但免疫抑制剂的应用会影响钙的吸收（抑制钙的吸收，促进钙的排出），而肝功能异常本身亦会影响钙的吸收。长期缺钙会导致神经肌肉的兴奋性增高，出现骨质疏松、腰背疼痛、四肢抽搐、易发生骨折、心律失常、惊厥等。故而，适当补钙将有利于肝移植术后患者的顺利康复。补钙最常见的食物是奶制品及豆制品，但应减少产气食物的摄入，故而乳制品推荐酸奶，而其他含钙丰富的食物包括：虾皮、骨头汤、绿叶蔬菜等。此外，还需多晒太阳补充维生素 D，促进钙的吸收，烹调鱼肉时适量添加食醋亦可有利于钙的溶解吸收。然而物极必反，过度的补钙反而会加重肝脏负担。故而类似紫菜、高丽菜、熟芝麻、金针菜、豆芽菜、豆腐干等高钙食物不宜多吃。肝移植手术会使患者产生“负氮平衡”，即消耗大于吸收。术后优质蛋白的补充必不可少。优质蛋白主要包括动物蛋白中的鱼、肉、奶、蛋以及植物蛋白中的大豆、豆类等，其中动物蛋白以鱼类最佳，植物蛋白以大豆最佳。然而大家所熟知的白蛋白不属于优质蛋白这一类。因此，优质蛋白还是尽量靠进食补充而非静脉白蛋白输入。在食用蛋类时尽量做到蛋黄、蛋白分离，可以吃蛋白，蛋黄少吃，蛋黄每天不建议超过 1 个。三、限盐限糖控油脂肝移植术后早期和恢复期均需低盐饮食，每天食盐量不超过 6g，如果患者存在高血压、双下肢水肿、尿量减少等情况时，建议控制每天食盐量不超过 4g。减少腌制食品的摄入。此外，有些钠含量高的食物很容易被大家所忽略，例如：大红肠、黄油、青橄榄、午餐肉、燕麦片、薯片、鲲鱼酱、苏打饼干等，这些食物需要控量。肝移植术后患者需严格控制血糖，血糖过高会影响肝移植术后肝功能以及伤口恢复情况，并且增加心血管系统的负担。因此建议少吃甜食，每日水果摄入量建议不超过 250g。而水果中西柚会影响免疫抑制剂的药物浓度，故不建议食用。而肝移植术后常用的免疫抑制剂糖皮质激素、他克莫司（FK506）、环孢素（CsA）等本身也可能会引起血糖升高。肝移植术后患者还需严格控制脂类摄入，因为高脂血症将加速动脉粥样硬化形成，诱发心脑血管疾病，而肝移植术后的常用免疫抑制剂本身也可能会引起高脂血症，故而肝移植术后的血脂管理更应引起大家的关注。建议肝移植术后患者清淡饮食，远离油炸食品、垃圾食品，减少蛋黄、蟹黄、鱼子、动物内脏等的食用，建议多食蔬菜水果，日常脂类补充建议以植物油为主，减少动物类油脂的摄入。四、禁烟禁补防感染肝移植术后需禁烟禁酒，减少对肝脏的负担。此外，需避免一切可能加重肝脏负担的因素，如熬夜、辛辣刺激饮食、食用腐败食物、暴饮暴食等。建议规律作息、适量运动、健康饮食，这样才能有利于移植肝功能的恢复。很多病友认为自己经历肝移植手术，需要好好补补，大补特补。但这会造成肝移植术后代谢紊乱，出现“高血糖、高血脂、高血压”的三高症状，若术后长期如此将引发代谢综合征。肝移植术后代谢综合征好发于移植术后 5 年左右，多与患者缺乏长期自我管理相关。肝移植术后代谢综合征是影响肝移植患者长期生存的重要因素之一。肝移植术后需长期口服免疫抑制剂，患者免疫力处于地下状态，极其容易受到外部病原体侵袭，尤其是消化道系统。俗话说“病从口入”，暴饮暴食、食用过期或变质食物、饮用生水、食用生鱼生肉，都可能增加胃肠道感染风险。故而，健康饮食、卫生饮食尤为重要。五、结尾正确健康的饮食是肝移植患者术后康复治疗的重要组成部分。认真做好“逐步过渡易消化，补水补钙优蛋白，限盐限糖控油脂，禁烟禁补防感染。”这肝移植术后健康饮食指导 28 字，将有利于患者术后的顺利康复，降低术后感染风险、减少术后并发症、保护移植肝功能，延长患者总体生存时间。

毛家玺

主治医师

海军军医大学第二附属医院

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文章肝移植术后康复系列之肝移植术后排斥反应

5.什么是肝脏穿刺活检？在超声波引导下，用穿刺针取出一块长条形的肝组织，经过固定、切片、染色后在显微镜下观察肝组织内的微观变化，进而确定是否存在感染、排斥等病理情况。肝脏穿刺活检是肝移植术后常规诊疗措施。 6.肝脏穿刺活检的风险有哪些？风险主要有肝表面出血、胆漏、内脏器官损伤、穿刺点出血及感染等。在超波引导下行肝脏穿刺活检，发生以上的风险概率较盲穿小很多。 7.什么是激素冲击治疗？激素冲击治疗一般用于肝移植术中和发生急性排斥反应时，多用甲泼尼龙冲击治疗，打断机体急性排斥过程。行激素冲击治疗过程中，需序贯性减少激素用量，直至口服泼尼松治疗，同时需预防应用抗感染、保护胃黏膜治疗，具体方案的临床医生根据病情决定。 8.激素冲击治疗失败后怎么办？激素冲击治疗失败可能由于机体对激素不敏感，可改用免抗人胸腺细胞免疫球蛋白、猪抗人 T 细胞免疫球蛋白等治疗。

毛家玺

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海军军医大学第二附属医院

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文章你了解你的肝脏嘛？（系列二）

上一期我们介绍了肝脏的形状和位置，那究竟肝脏的细分结构又是如何的呢？人体是如何滋养肝脏的呢？我们平时感觉到的肝区不适是真的肝脏痛嘛？今天我将为你们一一解答。第二章：肝脏的分段与血供一个外国学者叫Couinaud，他提出了一种分割肝脏的方法，将肝脏按顺时针方向编号，分为8份，这种分法并以他的名字命名，叫做Couinaud分段法。肝脏是个血供非常丰富的器官，也是开放性腹部损伤最容易受伤的器官。和其他腹腔器官不同，肝脏具有双重血供，3/4的血供来源于门静脉，另外1/4来源于肝动脉。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要负责提供氧气，而门静脉则是从消化道收集静脉血用来以提供养分。肝脏的血容量相当于人体总容量的14%。成人肝脏血流量为每分钟1500-2000毫升。因此，肝脏手术过程中极容易出血，术前一定要充分备血以防不时之需。此外，肝细胞是没有神经的，这就导致很多患者在肝脏出现问题时并得不到信号提示，使得很多肝病患者发现时已是晚期。但肝膜中的神经是丰富的。当肝脏变大碰到肝膜时，患者就会感觉到疼痛，这就解释了为什么很多脂肪肝患者会出现右上腹部肿胀的原因。掌握肝脏的解剖将有助于我们更好地了解我接下来要讲的肝病。下一期，我们将介绍肝脏的“神奇”作用。

毛家玺

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文章肝移植术后康复系列之术后乙肝复发（一）

1.肝移植术后体内是否含乙型肝炎病毒？肝移植术后体内还有可能潜伏乙型肝炎病毒，主要存在的部位如脾脏、胃肠道淋巴结、肺等器官。 2.如何预防肝移植术后乙型肝炎复发？需终身服用抗病毒药物，同时定期体内补充人乙型肝炎免疫球蛋白。 3.抗乙型肝炎的核苷类似物药物有哪些？恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏）、阿德福韦（贺维力），拉米定（贺普丁）。 4.乙型肝炎免疫球蛋白保持什么样的滴度？对于术前有乙型肝炎的肝移植病人，乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的滴度在术后 3 个月应维持在 200 以上，3 个月到年维持在 100-200，1 年后维持在 100 左右。

毛家玺

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文章肝移植术后康复系列之肝移植术后随访（一）

1.为什么肝移植术后需要随访？肝移植术后需终身服用免疫抑制药，由于长期服用免疫抑制药和其他因素药物浓度会发生变化，浓度过高或过低均会导致肝功能异常和感染并发症，所以需要规律随访检测免疫抑制药浓度、肝功能、血常规、肿瘤指标（术前患肿瘤）、肝炎等相关指标。 2.肝移植病人是否需要终身随访？肝移植术后由于需要面临许多康复问题，因此建议终身随访。 3.肝移植术后随访哪些内容？根据病人术前肝癌和非肝癌肝移植术后随访内容有区别：肝癌病人术后随访主要：血常规，肝功能，他克莫司、西罗莫司或环孢素血浓度，肿瘤指标（AFP、CA19-9、CEA、铁蛋白等）、乙型肝炎表面抗体（术前患乙型肝炎），X 线胸片，肝脏 B 超，半年复查一次胸部 CT 平扫和腹部 CT 平扫＋增强。非肝癌病术后随访主要：血常规，肝功能，他克莫司、西罗莫司或环孢素血浓度、乙型肝炎表面抗体（术前患乙型肝），三个月复查 X 线胸片、肝脏 B 超、肿瘤指标（AFP、CA19-9、CEA、铁蛋白等）。人当然，一旦感觉有异常和复查指标异常，不要存侥幸，应立即联系主管医生，必要时到医院看医生，可能需进一步复查解质、血脂、凝血功能、免疫细胞及感染指标等。另外，有些肝癌病人需在移植术后定期作全身化疗和其他辅助治疗来预防肿瘤的复发，进一步杀灭身体中可能存留的癌细胞。

毛家玺

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文章肝移植术后康复系列之术后胆道并发症（三）

5.什么情况下需要放胆道内支架、鼻胆管引流？（1）若 ERCP 术中发现明确的胆道吻合口狭窄，可在球囊扩张后置入胆道内支架以扩张狭窄部位。（2）如 ERCP 术中发现明确的胆泥或结石形成，可在尽量取石术后置入鼻胆管和（或）胆道内支架以进一步外引流胆汁并便于观察胆汁性状。（3）若 ERCP 术中评估术后发生胰腺炎、胆道感染风险较大者，通常置鼻胆管以保持胆汁有效外引流，便于留取胆汁行微生物学检验以动态观察病情。（4）原胆管内支架拔除后，可酌情置入鼻胆管做短期过渡性治疗以避免发生胆道感染。

毛家玺

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文章肝移植术后康复系列之肝移植术后感染（一）

1.肝移植术后常见的感染病原体有哪些？细菌、真菌和病毒。细菌主要有大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌等；真菌主要有白色念珠菌、曲霉菌等；病毒主要有巨细胞病毒、EB 病毒、微小病毒等。 2.肝移植术后常见的感染部位在哪里？肺部、肝脏、胃肠道、腹腔及骨髓。 3.肝移植术后什么时间段容易感染？肝移植术后 1～7 天最容易感染，因为术中应大量激素及单克隆抗体，加上手术打击，此时机体的免疫状态处于极度低下水平，容易发生细菌、真菌感染；发生急性排斥反应后行大量激素冲击治疗过程中比较容易感染，此阶段需行抗生素预防感染治疗

毛家玺

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文章肝移植术后康复系列之肝移植术后随访（三）

6.肝移植病人是否可去其他医院随访？可以，最好是去有肝移植资质的医院随访。若随访异常，需和肝移植手术主管医生联系后决定治疗方案。 7.什么是随访员？肝移植科对曾在本院做肝移植的病人以通信或其他的方式，进行定期了解病人病情变化和指导病人康复的专职人员。 8.随访员的随访内容包括哪些？随访的主要内容包括：定期复查的验血指标、最近的身体状况、肿瘤情况（术前是恶性肿瘤病人）、免疫抑制药的种类及用量等。 9.肝移植病人出现问题联系不上随访医生怎么办？可以和随访员联系，通过随访员帮助联系随访医生，可以和其他随访医生联系，帮助指导解决相关问题；可以去有移植资质的医院就诊，帮助解决出现的问题。 10.出现肝外疾病需治疗时是否先和随访医生沟通？如果肝外疾病需要全身系统治疗，或需要全身麻醉手术治疗的需要和随访医生沟通，最好在随访医院治疗，如果仅需局部处理的肝外疾病，在不影响全身状态下不需要和医生沟通。

毛家玺

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文章肝移植术后康复系列之术后胆道并发症（六）

9.拔除 T 型管前需要做哪些检查？可以根据实际情况选用腹部 B 超、CT 扫描、MRCP 扫描或 T 型管造影等以评估肝内外胆道形态，并由专业医生判定拔除 T 型管的时机。 10.如何拔除 T 型管？拔除 T 型管需由肝胆外科专业医生操作。若评估后可拔除 T 型管，在严格消毒、拆除 T 型管固定线后，由医生慢慢将 T 型管拔出体外；T 型管拔出后建议病人平卧 2 小时以观察有无腹痛、发热等不适症状发生；如腹壁上 T 型管引出部位有较多胆汁溢出，可酌情应用凡土林纱布条松散填塞；绝大多数病人在拔管后，腹壁肌肉会自行将腹壁窦道迅速闭合。

毛家玺

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毛家玺

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肝胆外科

三甲

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胆囊结石(4例) 胆结石(3例) 胆囊炎(2例)

专业擅长：擅长胆囊结石，胆囊炎，胆囊息肉，肝炎，肝硬化，肝癌，肝功能异常，肝囊肿等常见肝胆疾病的诊治，以及肝移植的围手术期治疗。

好评率：100% 接诊量：1840

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