怀疑得了结核，该怎么办？

主治医师何杰

在去年，中国卫计委肺结核的定义已经扩大了，包括气管结核，结核性胸膜炎都统一于肺结核了。所以针对这一问题，总结如下:

1.我们通常在哪些情况下会怀疑自己得了结核呢？

结核病人一般年轻人居多，至于为什么，我可以说现在科学家也不知道吗，但不是只有年轻人得，糖尿病人孕妇也容易的，因为糖尿病人孕妇免疫力有缺陷。其次，症状上来就诊的多是有慢性咳嗽，咯血，盗汗，此时胸部ct是必须的，看清楚是胸部ct不是x片，因为细小的病灶，x片容易遗漏。有病人问我，ct辐射好大哦，这个问题如何回答，我曾经在广州呼研所进修，放射科曾主任回答了这个问题，一次ct的辐射量相当于广州飞北京，坐飞机你人体接受的太阳的辐射量。飞机，你敢坐么?

2.PPD试验，又叫卡介菌皮试。这个是个古老的检查，历史悠久，但作用有限，对儿童小孩子参考意义大，对于成人也就是鸡肋或者是算个P。成人如果是阴性，你无法肯定不是结核，因为有些人就是ppd反应不起来，或者因为免疫缺陷病人，癌症病人，HIV病人很多其他病会导致阴性。而且成人ppd阴性的很少。成人如果是阳性或者强阳性，你也不敢肯定他就一定是结核，为什么，因为很多人小时候其实都感染了结核，只是自己免疫力强，结核处于休眠状态，但结核的免疫反应仍然存在，而且有些人还很强，那么就有可能ppd强阳性，但是你体内根本找不到发病灶在哪儿。有些医生大言不惭地说经过治疗后ppd转阴，我看是肝炎病医多了，小三阳转阴吧，从没听过ppd转阴。只看ppd试验就判定结核与否是错误的。

3.痰涂片或者痰培养，这个绝对是金标准，但是概率过小，三甲医院一般是10%到25%，而且结核杆菌的培养时间一个月，恐怕肺都长洞了，菌还没培养出来，那么为了提高阳性率，病变部位的纤支镜灌洗液涂片是必要的，曾经收治过一个大学生，咯血就诊，ct肺是好的，没有病灶，那这咯血什么原因？改天我们专门聊聊咯血这个大事。于是我怀着试一试的想法做了一个双肺上叶的纤支镜灌洗，当天下午就查出来抗酸染色阳性，彻底刷新了我对纤支镜的三观。要是遗漏了，该同学肺烂起空洞了或者传染给其他同学，后果，我难以想象。你们想。所有知道纤支镜的意义了吧。有人会说，纤支镜插到肺里好难受啊，这里打个广告，我们科的纤支镜是无痛的，90%的人没有感觉就做完了，做完还很舒服，因为把气道的脏东西顺道清理了一下。结核t细胞检查或者叫t～spot，这个是现在比较火的一个免疫试验，比ppd精确，唯一的缺点就是不能鉴别是陈旧性肺结核还是活动性肺结核，还有就是肺癌病人可能结果也是阳性。那怎么办呢，所以结核是综合资料分析的结果。

4.xpert，这个呢，也是现在比较火的，还可以查结核药物的耐药，一般是做纤支镜灌洗液拿来做这个，准确性比较高，可以鉴别陈旧性和活动性。但大多数医院没有开展，只能外送，但真的还是蛮科学。

5.内科胸腔镜或者肺穿，上面已经说了，结核菌能查到的概率比较小，那么我们只能借助于病理了，如果是有胸水我们可以胸腔镜检查，有些医生会说，咱们可以抽胸水啊，是，是可以，胸水里面查到结核菌的概率更小，欢迎基层医生到我科参观学习内科胸腔镜，创伤小，无需安置引流管，疼痛小，有兴趣可以来参观参观。没有胸水，如果肺上有实质性病变，＞2cm，可以做经皮肺穿，肺穿可以鉴别，肺上包块是肺癌还是结核肉芽肿，只看片子就定你这个是良性还是恶性的，是不科学的，就是影像学特别典型，也应该带一句要做进一步检查是什么，影像学只是诊疗的一步，不是终点。当然，肺穿不是肺上什么都能穿的，有些靠近血管或者膈肌，那风险大，该怎么办呢，可以行外科切除，这个又是另一个专业范畴了，改日聊。

6.医学是无止境的，有时候现有医学操作没有办法确诊时，或者患者不愿意有经历有创操作时，但影像学和综合其他抽血检查特别像结核时，可以考虑诊断性服用结核药，一个月或者两个月后观察病灶情况。

7.题外话，结核和遗传关系不是很大，不是直接遗传，但有一定的联系，经常临床确诊了结核，患者会反问一句，我祖祖辈辈都没有的结核的，我家里的人也没有患结核的，怎么我就得了。其实人为什么会得结核，现在人类都不知道涉及到基因学，免疫学等等。再次，患结核和你吃什么菜无关，只要你不是吃了沾了结核菌的菜或者筷子，和你吃辛辣吃海鲜吃鸡都无关，四川人喜欢吃辣，也不见得结核就是高居榜首。

这里，希望结核病人能坚持治疗，完善相关检查，不是医生想你的检查费，而是确诊一个结核是一件非常难的事情，相互的沟通和理解，可以帮助结核尽快恢复。

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