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范书英

急性心肌梗死:抓住事件链关键点,跨过鬼门关(五)

急性心肌梗死:抓住事件链关键点,跨过鬼门关(五)

年轻的韩先生并不像他自己认为的那样健康,他的心血管危险因素不少:烟龄长、烟量大、饮酒、低密度脂蛋白升高、有家族史。身材相貌会遗传,疾病也会遗传,家族史说明韩先生的血管较常人容易受损。容易受损的血管在烟、酒、高血脂的腐蚀下出现脂质沉积、炎症反应和斑块形成。在饮酒和情绪刺激下,斑块边缘破裂出血继发血栓形成堵塞血管,导致心肌缺血性坏死。前降支是心脏最大的一根血管,供应整个心脏前壁,近端堵塞将导致整个前壁心肌坏死。

预防心肌梗死就要预防冠状动脉粥样硬化,对已经硬化的冠状动脉还要预防斑块破裂出血,做到这些必须严格控制各种不良因素的影响,包括烟酒刺激、饮食不节、少动、超重肥胖、情绪剧烈波动,以及高血压糖尿病高脂血症慢性肾脏病高同型半胱氨酸血症高尿酸血症等。控制越早越能保护血管免受损害,不要被吃药有害的宣传贻误治疗(参见是药三分毒,该用还得用)。

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文章 急性心肌梗死:抓住事件链关键点

心梗后为什么没有“左室重构”? 重构顾名思义即重新构造,是心脏为应对心肌坏死而出现的结构变形,借此缓解心肌坏死对功能的影响,在一段时间内可起到代偿作用。左室重构征象包括心脏扩大,心肌坏死区变薄、运动减弱或者消失,非坏死区增厚、运动增强;瓣膜反流。左室重构一旦启动难以终止,随着变形程度加重,功能也逐步下降,最终失代偿出现心衰。 心肌坏死范围是启动重构的主要因素,避免重构最有效的手段是缩小心肌坏死范围。急性心肌梗死后第一时间挽救心肌可最大程度降低重构风险,是防治心衰的关键举措。韩先生于发病三小时内完全开通血管,避免了心肌坏死导致的“左室重构”,防止了心衰的发生。 抓住事件链的关键点,不仅能赢在当时,还能赢得未来。

范书英

主任医师

中日友好医院

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文章 原创:急性心肌梗死:抓住事件链关键点,跨过鬼门关(二)

心梗后心电图和心超为什么还能正常? 广泛前壁心肌梗死因累及范围广泛,即使支架植入,多数也会遗留心肌坏死,出现心脏扩大、心肌运动减低、心衰等并发症,从心电图和心超往往能看到坏死痕迹。 韩先生心电图和心超正常与其正确的应急反应有关,而不是因为年轻。韩先生第一时间呼叫救护车,为挽救生命赢得了宝贵的时间,试想如果心脏骤停不是发生在急救车上,身边没有医护没有除颤器等待他的又会是什么结局?其次,第一时间果断签字为手术及时实施提供了可能。医生给出建议后,他没有纠结于可能的并发症迟迟做不了决定而是果断签字,他的充分信任和理解最大程度减少了拖延。 对心梗而言,时间就是心肌,开通越早越能挽救心肌,开通越晚,心肌坏死范围越大。发病3小时内堵塞血管完全开通就有可能挽救大多数濒临坏死的心肌, 3至12小时内只能挽救部分缺血心肌,超过12小时则基本失去了急诊开通的机会,少数情况除外。 此外,心梗前1周的心绞痛发作一定程度上也起到了保护心肌的作用即“缺血预适应”现象。

范书英

主任医师

中日友好医院

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文章 急性心肌梗死:抓住事件关键点,跨过鬼门关

韩先生来随诊,一切正常,看不出曾经的痕迹。 七年前,三十五岁的韩先生有一周间断出现心前区发沉,干活休息都有发生,一般不超过十分钟。到了第八天晚上在和朋友们喝酒时这种感觉再次出现,程度明显加重,压榨样疼不能忍受,半小时也没能缓解。慌乱之下韩先生拨打了120,正是这个电话救了他一命,突发室颤时若不是已在急救车上,估计韩先生早已跨过了鬼门关。 韩先生到达抢救室时距离胸痛发生约3小时,医生诊断是急性广泛前壁心肌梗死,给出急诊冠脉造影+支架植入的建议。经历生死之劫的韩先生没有丝毫犹豫当即签字。造影显示前降支近端血管几近完全堵塞,只剩下“一线生机”,在一番血栓抽吸、冠脉内注射抗血小板药物、球囊扩张及支架植入后,前降支血流恢复正常。 与无常擦肩而过的韩先生彻底放弃了烟酒人生,开始作息规律、饮食定量、少盐少油、戒烟戒酒、定期随诊、遵嘱服药、适量运动等健康生活方式。 至今七年过去了,韩先生与常人无异。 韩先生的经历在众多的心肌梗死患者中再平常不过,但简单的故事从来都不像表面上那么简单。

范书英

主任医师

中日友好医院

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文章 急性心肌梗死:能不能避免心肌梗死?

韩先生心梗前一周出现预兆,但由于缺乏警惕性未能及时就诊导致急性广泛前壁心肌梗死,若能早诊早治,避开急性心肌梗死不是梦。 一周前的发沉是不稳定心绞痛的表现。不稳定心绞痛和心肌梗死在发病机制上完全相似:都是由血管中不稳定的粥样硬化斑块破裂出血及继发的血栓形成所致。根据血栓对血管堵塞程度的不同,临床表现为不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。血管堵塞程度轻,血流受影响小,虽有心肌缺血但尚未引起心肌坏死时临床表现为不稳定心绞痛;血管堵塞加重,尚有部分血流通过时,可出现小部分心肌坏死,称之为非ST段抬高型心肌梗死;血管完全堵塞时则导致ST段抬高型心肌梗死。三者中,以ST段抬高型心肌梗死发病最急、病情最重,容易发生心脏骤停,心肌坏死范围也最大。如果在尚未形成血栓或血栓形成早期给予积极的抗血小板治疗和抗缺血治疗,就有可能抑制血栓扩大至完全堵塞血管的地步。

范书英

主任医师

中日友好医院

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文章 高血压低钾的困感

原创: 86 岁的常先生因腰椎疼痛在疼痛科行镇痛手术时发现低钾血症,常先生患有高血压常年服用吲达帕胺。主管的毛医生意识到低钾与降压药有关,单纯补钾解决不了问题,需要调整降压药,为此专门留了一封信告知常先生低钾危害及心内科看病的重要性(为毛医生点赞)。 高血压、利尿剂治疗中、低钾血症,具备这三个特点的病人若不存在进食过少、出汗过多、腹泻、呕吐等钾摄入过少、排出过多的情况,首先要考虑利尿剂副作用,因为利尿剂在促进钠离子排出降低血压的同时会导致尿钾排出增多,引起低钾血症;其次要考虑原发性醛固酮增多症,醛固酮的生理作用是保钠排钾,醛固酮分泌增加导致钠离子吸收增加,钾离子排出增多,引起容量性高血压并低钾血症,此时若应用利尿剂治疗高血压则低钾血症更加明显,因此当高血压并低钾或在利尿剂治疗后出现低钾血症要意识到该病。 临床思维决定临床水平,思维混乱者常陷入眉毛胡子一把抓的境地,临床水平难以提高,医学教育的重点重在培养临床思维而不是死记硬背。 建议停用利尿剂、更换降压药、补充钾离子,肾上腺 CT,行非标准体位 RAS 试验。卧立位 RAS 试验是原醛的诊断性试验,门诊常进行立位 RAS 试验作为原醛的初筛试验,该实验需要受所服药物影响较大,为保准确需要停药 2-4 周,此外需要维持站立位 2 小时,常先生难以坚持,只好进行非标准体位 RAS 试验进行初筛。 CT 显示左侧肾上腺结节 1.3cm,非标准体位 RAS 试验无异常。此时是否能诊断原醛呢?答案是不一定,只有有功能的结节才能诊断原醛,下一步需要标准卧立位试验判断结节是否功能。但常先生无法耐受,因此参照非标准体位 RAS 结果推测低钾血症是利尿剂本身所致,原醛待排除。 接下来需要检测血压,观察降压药疗效,定期复查结节大小。常规降压药物对原醛效果欠佳,血压一旦难以控制提示原醛可能性大,换用安体舒通进行实验治疗若效果良好则高度怀疑原醛。 重视临床表象,由蛛丝马迹推理分析,以线带面找出病因,拨云见日,不也乐乎。

范书英

主任医师

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血压稳定在80/120,血脂正常,咨询用药方案是否合适。患者男性65岁

就诊科室:心血管内科

总交流次数:10

医生建议:高血压患者目前病情控制良好,继续按照当前用药方案治疗。注意控制心率血压,防止栓塞。生活上注意饮食和运动,保持健康的生活方式。

范书英

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我有高血脂、高血压和高尿酸,血压有点高,想知道如何通过用药和饮食来控制这些疾病。患者男性54岁

就诊科室:心血管内科

总交流次数:22

医生建议:对于高血脂高血压,建议使用阿托伐他丁、依折麦布、立普妥或可定等药物,并注意饮食和生活方式的调整。对于高尿酸,可以使用降尿酸药立加立仙。同时,需要少吃油盐,多吃水果蔬菜,适当吃鱼和瘦肉,少吃米面等主食,注意控制总量,特别是鱼虾的摄入。

范书英

主任医师

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我经常出现胸闷,尤其是在做重体力劳动或快走时,连续三年都没有体检,抽烟三十年,五十岁戒酒,不能吃倍他乐克、他汀类和阿司匹林肠溶片,想知道如何治疗?患者男性67岁

就诊科室:心血管内科

总交流次数:20

医生建议:根据你的症状和病史,高度怀疑你患有冠心病,可能伴有心绞痛。建议你尽快进行心电图和心脏彩超检查,并做造影来确定诊断。同时,开始服用冠心病药物,包括他汀类和氯吡格雷。注意控制血压和血脂,戒烟限酒,避免过度劳累和紧张情绪。由于你的病情特殊,建议你线下就诊,接受专业医生的指导和治疗。

范书英

主任医师

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