［前列腺癌］2020年EAU新型冠状病毒肺炎疫情期间前列腺癌的管理指南解读

戴文斌

【转载】新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情的爆发使得前列腺癌患者的正常诊疗不可避免地受到影响。针对这种特殊时期的医疗行为，欧洲泌尿外科学会(EAU)在常规疾病诊断治疗指南之外，针对疫情期间前列腺癌的管理发布了指南，依据患者诊断及治疗的急迫程度以及肿瘤的分期，对于临床诊疗行为进行了推荐。本文对这一指南进行了介绍，并根据我国临床实际情况作了评述。

自2019年12月新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情发生以来，在全球范围内已造成超过一千万人感染、数十万人死亡的严重后果。虽然所有人群对新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)普遍易感，但免疫力相对低下的老年人以及合并有基础疾病的人群受影响更重；并且有证据表明，癌症患者死于COVID-19的风险更高[1]。其中，前列腺癌患者年龄普遍偏大，抗感染能力较弱，尤其内分泌治疗、放化疗会更进一步损伤机体免疫力，因此前列腺癌患者是COVID-19感染或致死的高危人群之一。目前疫情的发展趋势通过隔离管控等综合措施得到有效阻遏，但病毒源头仍然未知，在未来一段时间内对COVID-19的防控仍不能松懈，如何处理好疫情防控与前列腺癌诊治的关系成为特殊时期医务人员普遍面临的挑战。近期，欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)在常规前列腺癌诊断治疗指南之外，特别针对COVID-19疫情期间前列腺癌诊治发布了指南，对于患者的管理给出了建议[2-3]，本文将结合我国前列腺癌诊治的特点，对这一指南进行介绍并解读。

指南将前列腺癌根据诊断治疗急迫程度分为4类。

低优先级：推迟6个月诊断/治疗几乎不会出现肿瘤进展或转移；

中优先级：推迟3～4个月诊断/治疗可能不会出现肿瘤进展或转移；

高优先级：推迟6周以上治疗很可能出现肿瘤进展/转移或者死亡；

紧急情况：存在威胁生命的病症或者阿片类药物依赖的疼痛。

一、筛查、早期检测和临床诊断

目前欧美国家指南中建议在没有告知潜在风险和获益的情况下不对男性进行前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)检测[4]。因此，在疫情期间应停止针对前列腺癌的人群筛查和早期检测。

对于直肠指检(digital rectal examination，DRE)未见异常且PSA＜10 ng/ml的患者，推迟6个月进行诊断，肿瘤临床进展或转移的可能性很小，建议条件允许的情况下行前列腺多参数磁共振(multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI)检查，推迟到疫情结束时再行前列腺穿刺活检。

对于DRE异常或PSA＞10 ng/ml的患者：如为低优先级，建议条件允许的情况下行前列腺mpMRI检查；如为中优先级，推迟3个月进行前列腺穿刺活检，活检前不建议行mpMRI检查；对于高优先级患者，应在6周内进行前列腺穿刺活检，活检前不建议行mpMRI检查。对于有转移症状的患者，往往是高优先级，行CT和/或骨扫描检查用于判断肿瘤分期；如果有转移性前列腺癌的影像学证据，则可开始雄激素剥夺治疗(androgen deprivation treatment，ADT)，并推迟前列腺穿刺活检。

对于危及生命或依赖于阿片类药物镇痛的疑似晚期前列腺癌患者，例如有梗阻性肾衰竭或脊髓压迫征象者，应作为紧急情况在24 h内处理；如果根据PSA和影像学检查诊断明确，应立即治疗。根据具体情况，在全身治疗的基础上可选择减压手术(如有必要)或外照射放疗(external beam radiation therapy，EBRT)。

对于确诊患者，进一步检查的必要性必须与患者就诊风险的增加相权衡。是否进行进一步的检查取决于后续可使用的治疗方案，同时要考虑患者的预期寿命。应避免进行不会影响治疗决策的检查。

二、局限性前列腺癌的治疗

低危患者：均为低优先级。对于进行主动监测的患者，建议推迟确认性重复活检以及DRE，PSA复查最多可推迟6个月。如选择积极治疗，建议患者推迟治疗6～12个月。

中危患者：均为中优先级。对于选择主动监测的患者(ISUP 2级，Gleason 4级＜10%)，在医疗资源允许的情况下于3个月后进行DRE和重复活检。对于选择根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)治疗者，可以将手术推迟到COVID-19疫情大流行之后，不建议使用新辅助ADT。对于选择中等分割EBRT(20×3 Gy)的患者，先进行新辅助ADT治疗会使放疗开始时间延长至6个月后；应避免放疗前侵入性操作如金标植入或直肠间隔填充物。选择粒子植入治疗的患者建议推迟或考虑采用其他治疗方式，以避免侵入性操作带来较高的COVID-19传播风险。

高危患者：均为中优先级。建议将RP推迟到COVID-19大流行之后。如果患者感到焦虑，考虑采用ADT+EBRT。

三、局部晚期前列腺癌的治疗(包括cN1)

此类患者属于高优先级，即如果推迟治疗超过6周，极有可能导致肿瘤进展、转移甚至肿瘤相关死亡的发生，应当在6周内进行治疗。如选择RP，不建议使用新辅助ADT推迟RP，可以考虑用长程ADT+EBRT替代手术。如选择EBRT，对于有症状的患者，建议立即开始新辅助ADT，然后在6～12个月后进行EBRT，避免侵入性操作如金标植入或直肠间隔填充物。

四、根治性治疗后随访

在COVID-19大流行期间，远程医疗的随访方式应该作为标准随访模式。除非患者确实需要临床检查(例如：出现无法解释的并发症)才建议来医院就诊。

对于PSA持续升高的患者，如判断患者为低优先级，则推迟影像检查直至COVID-19大流行结束；如为中优先级，认为有必要进行治疗，则建议开始ADT并推迟进一步的检查，可能后续需要EBRT治疗。

对于局部治疗后PSA复发的患者，如判断患者为低优先级，建议将影像学检查推迟到COVID-19大流行之后。如为中优先级，对于RP治疗后高危生化复发患者(术后PSA倍增时间＜1年或RP术后病理ISUP 4～5级或生化复发时间＜术后18个月)提供挽救性EBRT，EBRT治疗前可采用内分泌治疗推迟放疗时间。对于EBRT治疗后生化复发的患者，如果需要挽救性治疗(例如：PSA 倍增时间＜12个月)，建议首先进行ADT治疗。

五、转移性前列腺癌的治疗

1.转移性激素敏感性前列腺癌(metastatic hormone-sensitive prostate cancer，mHSPC)的治疗

对于低转移负荷的患者，多数为低优先级，当选择ADT+EBRT时，应先进行ADT治疗，直到COVID-19大流行不再是主要威胁时再进行EBRT。如判断患者为高优先级，应为M1期患者提供即时全身治疗(醋酸阿比特龙+泼尼松或恩扎卢胺或阿帕他胺)。

建议COVID-19大流行期间避免ADT与多西他赛联合方案(可能造成中性粒细胞减少以及频繁地到医院就诊)，慎重考虑使用阿比特龙联合泼尼松(类固醇使用)治疗。

2.转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC)的治疗

此类患者多数为高优先级，建议使用延长生命的药物治疗mCRPC患者。药物选择应根据患者身体状况、症状、合并症、疾病的部位和程度、患者的偏好、转移性激素敏感性阶段(HSPC)的既往治疗以及COVID-19大流行期间医疗资源的使用和特定风险，选择一线治疗方案。

此类患者在COVID-19大流行期间应尽可能避免化疗。如果确实需要，每3周1次多西他赛75 mg/m2，同时辅以全身性粒细胞集落刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF)以减少医院就诊频率，或者每2周给予多西他赛50 mg/m2。如果有适应证应用卡巴他赛且无其他治疗选择，应给予卡巴他赛20 mg/m2，同时辅以全身性G-CSF。不应使用Sipuleucel T，慎重考虑使用阿比特龙联合泼尼松(类固醇使用)。

参考文献（略）

专家点评

COVID-19疫情期间前列腺癌的诊治需要根据患者身体状况、症状、合并症、肿瘤恶性程度、疾病分期、患者的偏好、当地的医疗条件等多方面因素做出。多数前列腺癌(特别是早期前列腺癌)疾病进展缓慢，因此在本指南中不推荐在疫情期间进行前列腺癌筛查。除了存在威胁生命的病症或者阿片类药物依赖的疼痛等情况，对于前列腺癌患者的检查建议根据优先级适当延后。但是在具体的分类建议中，由于欧美国家出于医疗资源节省的考虑，对于前列腺mpMRI检查的推荐略显保守。而国内在前列腺穿刺活检前mpMRI检查已经几乎成为常规，这对于筛选穿刺患者带来更多的依据。对于局限性前列腺癌患者的治疗，指南总体的思路是低危患者可以等待，中高危患者需要治疗时以ADT新辅助治疗优先，推迟根治性治疗时间。由于欧美指南中不推荐在RP治疗前的新辅助内分泌治疗，因此在本指南中不建议新辅助内分泌治疗后RP。但事实上中高危或局部进展性前列腺癌新辅助内分泌治疗后RP手术是临床中常见的治疗模式，而且不会显著增加患者疾病进展以及并发症风险，因此可以作为疫情期间临床治疗的一个选择。在转移性前列腺癌的药物治疗中，由于化疗有潜在的中性粒细胞减少的风险以及患者需要频繁地往来医院，因此在指南中建议尽量避免在疫情期间进行化疗。而阿比特龙因为需要联合泼尼松治疗，因此也建议慎重考虑。在这一点上，恩扎卢胺等新型雄激素受体拮抗剂可能是更好的选择。

总之，COVID-19疫情下，泌尿外科医生在积极投身抗击疫情的同时，应最大程度地将疫情对前列腺癌治疗的影响降到最低，保护前列腺癌患者免受病毒感染，减少聚集性疫情的发生，同时以适当的方式保证治疗的连续性。针对前列腺癌，应以诊断、分期及病情缓急为导向进行管理，加强医患沟通，保证疫情期间前列腺癌患者治疗的安全性和有效性。

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