血压降不下来究竟是哪里出了问题？

高血压患者经常会感到头晕、胸闷、头痛。

 

这是血压不正常波动引起的，简单来说就是血压没控制好。

 

也有部分高血压患者，因为其头痛的阈值提高，并没有明显的头痛症状，但是会有另外一种症状——红光满面，这是一种健康假象，所以也要注意。

 

中国高血压的控制率仅为16.8%，即接近83%的高血压患者血压没有得到控制。

 

本篇文章，我将从3个方面为大家解决血压控制难点：

 

• 血压正确的测量方式

• 高血压患者出现血压波动的原因

• 高血压患者准确用药时间和用药方式

 

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血压怎样才算控制好？

 

在这里选用中国和加拿大等国家高血压指南的标准，血压应当稳定在如下范围内：

 

诊所血压：高压和低压应在小于140/90mmHg范围内。

家庭自测血压：高压和低压应在小于135/85mmHg范围内。

 

对于血压的测量，也需要学会几个简单的要求。

 

1. 在上午8、9点或者下午4、5点测量

 

为了增加血压测量结果的准确性，血压一般是分上午8、9点和下午4、5点两个时段进行。

 

2. 每个时段要测3次

 

每个时间段分别连续测量三次，每次间隔1-2分钟，去除最偏离平均值的那一次测量结果，用结果最接近的两次平均值代表该时段的血压。

 

 

3. 每次要测双臂，以高的一侧为准

 

初始评估血压时，应测双臂血压。正常人因为用右手或左手的习惯不同，双侧血压读数不同，应以高的一侧为准。

 

4. 测量时不能有便意或者尿意

 

要有安静的环境、平稳的心态和正确测量的前提下才谈得上准确，测量血压不应在有尿意或便意时进行。

 

5. 臂带式电子血压计更好

 

用水银血压计血压计和电子血压计均可用于血压测量。

 

不过电子血压计的可重复性好，且不受测量技术变异和观察者偏倚的影响，水银血压计因为容易出现水银泄漏又不容易，对人的危害比较大，在世界大多数国家地区已被淘汰。

 

电子血压计中，用臂带式血压表更好，对前臂较粗的患者（周径>32cm），需要用更宽的臂带。

 

 

下图是正确测量血压的姿势：

 

 

为什么血压难控制？

 

我们会觉得血压难控制，是因为在按照医嘱服药的同时，还是会出现头晕、头痛的情况。

 

这主要是对于高血压人群来说，会出现几种特殊的情况。

 

1. 早晨血压会比较高

 

部分高血压患者会出现清晨高压。就是早上醒来的时候血压较高，称为“血压晨峰”。

 

目前具体机制还没有确定，推测原因有以下两点：

 

第一，机体从由睡眠时迷走神经活动性占优势变成交感神经活动性占优势，血压要轻微升高；

第二，可能与服药的时间有关系。

 

如果服用的是非长效药物，清晨醒来时正好是体内药物浓度处于谷底的时候，因此血压升高。

 

应对方案：

 

这种情况下，建议服用长效降压药，或者晚上睡觉前服药。

 

2. 吃完饭后血压降低

 

还有部分高血压、糖尿病人会有餐后低压的情况，也就是吃完饭后会“头晕眼花”。

 

那是因为高血压和糖尿病患者的血压调节能力差。

 

饱餐或吃了油腻的食物后，体内的血液重新分配，大量血液流向胃肠道系统，因而血压降低。

 

应对方案：

 

改变饮食方式能够帮助克服这种情况：

 

• 清淡饮食，不是只吃蔬菜，而是少油少盐少糖；

• 少吃多餐。

 

3. 体位性低血压

 

高血压、糖尿病和老年人，心血管的调节功能较差，起床、下蹲位站立起来的时候，易出现体位性低血压。

 

轻者表现为头晕、站立不稳，重者表现为黑矇甚至晕厥，摔倒后产生悲剧。

 

一般情况下，防止体位性低血压方法相对简单：起床、从下蹲位站起来时，动作一定要缓慢。

 

应对方案：

 

有些时候，出现体位性低压可能是药物的原因。

 

有的降压药比如名字中带了“普利”两个字的药（非常好的降压药），在少数患者中会有“首剂低血压效应”，在首次服用这类药的时候，要特别注意“体位性低血压”。

 

还有一种情况，就是对降压药太敏感或降压药已经过量，反复出现体位性低血压，一定要检查观察血压并及时找医生调整药物剂量。

 

 

如何准确用药应对高血压？

 

在115/75mmHg水平以上，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，未来心血管相关的死亡翻倍。

 

高血压的治疗原则，就是“长期、平稳”四个字。

 

所以，最正确服用降压药的原则就是在药物和药物剂量调整好后，长期坚持、定时服用。

 

把中风、心衰、冠心病和尿毒症等并发症的风险压到最低。

 

高血压不同类型药物效果和服用时间都是有区别的，需要分清楚。

 

1. 速效降压药

 

这类口服降压药，半衰期短，起效快、制作工艺简单、价格便宜，半衰期一般小于8小时，一天要服用多次。

 

这类由于引起血压波动过大，目前中外指南均不推荐这种口服的速效降压药。

 

卡托普利的半衰期为8个小时，临床实践中保留，口服可适用于高血压亚急症情况。

 

这里需要强调一点，不要把硝苯地平片、硝酸甘油片作为日常降压药物使用，因为会引起血压急剧波动，而且无法掌控，易引起脑缺血、缺血性脑卒中，非常危险。

 

2. 中效降压药

 

半衰期12个小时左右，一天两次基本上能覆盖24小时。

 

3. 长效降压药

 

长效降压药也是目前中外指南推崇、推荐的。

 

半衰期24小时以上，一天一片能覆盖24小时，简单、方便，大大加强了患者服药的忠实性即依从性，缺点是价格稍微贵点，不过在目前国家医保报销的情况下，价格已经大大降低。

 

除卡托普利外的大多数“普利”类药、“沙坦”类药和许多控释剂、缓释剂等，属于长效。

 

用药时间：

 

中效制剂：每天两次，早晚各一次即可；

 

长效制剂：每天早上一次即可，醒来缓慢起床后，首先服药。

 

对“晨峰血压高”的患者，长效降压药可在睡前服用，或在医生的指导下，睡前加服一种药物。

 

参考文献：

[1] 《中国高血压防治指南》（2019年修订版第三版）

[2] 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation and management of high blood pressure in adults.

[3] Lancet 2002;360:1903

[4] Lancet 2016;387:957

[5] Blood Press Monit 2016;21:178;

[6] J Hypertens 2005;23:499

[7] NEJM 2015;373:2180

 

作者 | 周鹏 心脏中心副主任医师 留美博士后 研究员

责任编辑 | 毛十三

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