真实病例：看看靶向药物是如何「治愈癌症」的？-京东健康

真实病例：看看靶向药物是如何「治愈癌症」的？

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余见洪

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我在乳腺外科转科时，遇到了一个特别的病例。经历了“癌症手术-肿瘤细胞突变-靶向治疗-症状好转”的过程后, 我对靶向治疗有了非常深刻的理解！

患者是个73岁的老年女性，先前诊断为早期乳腺癌，经过乳房肿瘤切除术、放疗及辅助他莫昔芬治疗后出院。然而3年后，病人出现了憋气，检查发现肿瘤已广泛侵及颈部、肺部和胸膜，考虑为乳腺癌晚期，患者和家属不抱太大希望，只希望后续治疗能减轻点痛苦…

由于患者持续性呼吸困难，主治医生一边着手缓解她的症状，另一边查阅相关了研究，追踪晚期乳腺癌治疗的最新进展后，与患者及家属充分沟通，最终将患者肿瘤组织送到基因检测公司，进行更全面的基因组学检查，由此发现了肿瘤细胞BRAF基因突变为V600E。

利害关系权衡后，经该患者同意，决定使用维罗非尼（Vermurafenib）治疗。

大约1个月左右，患者呼吸困难症状明显改变；
2月后，进一步的PET成像显示之前颈部和胸部的转移灶明显缩小；
6个月后，患者对维罗非尼的耐受良好，PET显像进一步表明疾病明显减轻；
23个月后患者仍服用该药治疗，疾病状况控制良好，几乎不伴有与其肿瘤相关的症状了。

这个非常成功的案例，在减轻患者症状的同时，还为患者争取了宝贵的生存时间，真是医生、患者、家属三方皆大欢喜的结果。

靶向药是癌症特效药吗？

答：化疗药是“空投炸弹”，靶向药则是“制导导弹”。

在全球每新增的100个癌症患者，就有21个中国人。咱们国家平均1min就有7个人确诊癌症，每60秒近5人死于癌症[1]。不仅仅是被确诊，癌症的遗传性也不容忽略。所以癌症的关注度逐年攀升，对于特效的治疗手段专家们也是各执一词。

越来越多的新治疗手段逐渐被发现并逐步应用于临床，例如免疫治疗、靶向治疗、内分泌治疗等，并取得了非常好的治疗效果，这其中最成熟和应用最为广泛的就是靶向治疗。

化疗药物治疗肿瘤就像打仗。

传统化疗药物是通过飞机给敌方领土（病人身体里）投掷炸弹，不够精确，在人体的各个脏器炸弹都有可能会爆炸，这就有可能伤及无辜（正常的细胞），杀敌一千，自损八百。这就是传统的化疗药物会引起脱发、恶心呕吐、腹泻、食欲差、白细胞减少等副作用的原因。

靶向治疗更像精确制导导弹。

在选定好敌人位置后发射，导弹只会在敌人所在区域爆炸，不会影响周围，减少对正常组织器官的损害，通过精确的导向，在提高药物疗效的同时，减少副作用。

所以说，靶向制剂使药物在目标处局部形成较高的浓度，在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害[2]。

癌症都可以靶向“轰炸”吗？

答：这与癌症“驱动基因”相关。

顾名思义，用药靶点明确医学上称为靶向治疗。

目前肺癌的驱动基因掌握得最清楚,可以实现直接对准靶点用药,治疗效果最好。白血病、肠癌、乳腺癌的驱动基因掌握得也比较清楚,也可采用靶向治疗,治疗效果也很明显。

但是，有些癌症驱动基因掌握得不太全面,无法绝对精准用药,就只能实行多靶点用药,只能作用于肿瘤的微环境。

典型的是肝癌,由于对驱动基因掌握得不太清楚,只能采用多靶点用药,对准的是肿瘤血液供给在内的微环境,最终饿死癌细胞,效果比起直接命中目标自然相差得多。

靶向药会出现“耐药”？

答：不全会出现耐药。仍然有部分患者在治疗6-12个月后出现耐药性,导致治疗失败[3]。

一旦出现了耐药反应，首先要先判断耐药反应的类型，然后根据具体情况来调整用药或者方案。

1.缓慢耐药：在服药过程中，肿瘤没有变小，肿瘤标志物升高了。这时代表可能出现了缓慢的耐药，应该定期检查，避免严重后果[4]。

2.部分耐药：肿瘤有缩小，但是已经有其他地方转移，这种情况下应该在靶向治疗的基础上加上针对转移部位的针对性处理。

3.完全耐药：靶向药物已经耐药，不仅不能抑制肿瘤生长，且副作用频频出现，这个时候应该考虑更换治疗方案。

可以考虑的治疗方案包括：

1）改用化疗：针对不同的肿瘤，改用对应最为合适或者没有使用过的化疗方案，可能对肿瘤能起到抑制作用。

2）改用不同靶点药物：出现耐药之后，应再次做基因检测，寻找潜在突变的靶点，针对性应用相应的靶向药物。

3）联合其他治疗方式：根据肿瘤类别，目前最常用的联合方案为：联合化疗，联合免疫治疗或者联合放疗，由于作用机制的不同，大部分患者能起到积极作用。

怎么避免耐药性的出现？

1.按照适应症：尽量避免超适应症使用。如对于一些早期肿瘤，禁止使用靶向治疗，因为后期一旦复发，就面临无药可用的境地。

2.把控剂量：严格按照靶向药物的用法、用量使用，避免自行调整药物剂量。

3.联合用药：尽量联合化疗，放疗，免疫治疗等，避免单一用药。

随着医学研究和新药发展的进步，特别是肿瘤领域，越来越多新的靶向药物会如雨后春笋般快速走进大众的视野。相信在科学家的努力下，靶向药物目前所面临的这些问题会被逐一攻破，从而更好的为肿瘤患者服务，让他们的生命得以最大程度的延长。

参考文献：

1.Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortalityworldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians

2.百度百科：靶向药物

3.何琪杨，肿瘤异质性与抗肿瘤靶向药物的耐药性

4.菠萝因子：使用靶向药，耐药后该怎么办?

作者|北京大学肿瘤医院肿瘤科临床医学博士余见洪

权威审稿 | 北京肿瘤医院泌尿外科主任医师张宁

责任编辑 | 黑凤梨

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文章哪些结节有恶变的可能？哪些结节不用割？

当大家拿着体检报告看的时候发现： XX结节，大小X*Xcm，建议观察。 XX结节性病变，建议进一步检查，除外恶性。心里是否会充满疑惑，什么是结节性病变？为什么同样是结节性病变，两个的描述不一呢？哪些结节可能是不好的？哪些需要治疗呢？今天就给大家详细解答。肺部结节只有很小一部分肺结节患者最终会发展为肺癌。在普通肺结节病人中，诊断为肺癌的肺结节占0.54%。肺结节区别良性和恶性的检查方法较多。筛查一般可以通过胸片发现，进一步的检查包括薄层CT检查，或者增强CT检查。 1. 结节越大恶性可能越大一般来说，结节越大恶性可能性越大，结节直径大于8mm时，单发肺结节恶性的几率明显增加 2. 恶性结节多在肺上叶多数的恶性肺结节位于肺上叶，下叶常见的为良性病灶，比如说结核。 3. 恶性结节多形态不光滑形态上看边缘不光滑、形态不清、有分叶、毛刺牵拉等情况，要注意恶性可能。 4. 恶性结节生长缓慢恶性结节通常缓慢生长，如果短期内明显增大，良性可能性大。乳腺结节乳腺结节的成因尚不明确，与遗传及环境因素相关。根据乳腺结节的性质，我们大致可以分为两类，一类是良性结节，另一类是恶性结节。良性的结节主要包括：纤维囊性变纤维腺瘤（年轻女性最为常见）单纯性囊肿（好发于30岁以上或绝经期妇女）导管内乳头状瘤（一般为良性，少部分有恶变的可能，好发于45岁以上妇女）。以上所述的这些结节，基本不需要手术处理，每年定期观察，密切随访。若产生明显的症状，如周期性胀痛和触痛，对症药物治疗效果不理想，迅速生长，本身很大影响外观等，可考虑行手术切除。恶性乳腺结节的特点：单侧单发结节边界不清质地硬活动度差生长快速无明显痛感这类结节需要引起重视，有恶性可能。需要检查，进一步评估，最常使用的检查手段包括：医生手检，乳腺钼靶，乳腺超声，乳腺核磁共振和组织穿刺活检等。如果进一步检查结果提示：有恶性的可能，这种情况建议进一步行手术切除。甲状腺结节甲状腺结节的发病女性多于男性，主要通过体检发现，成人中，通过超声方式统计的发病率可达到20%-76%。根据甲状腺结节的严重程度，可以分为良性和恶性两类。良性甲状腺结节主要包括结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤居多，大多较为安全，一般可以观察。若观察期间患者出现结节的快速增大，引起肉眼可见的明显肿块，吞咽困难，憋气等情况，需考虑行手术切除。恶性结节多是一半以上有钙化。甲状腺结节钙化不见得就会导致癌变，临床认为，甲状腺癌有一半以上有钙化，甲状腺结节钙化颗粒越大，癌变的可能越大。前列腺结节对于很多老年男性而言，前列腺问题是个迈不过去的坎。如果存在有结节，但前列腺特异性抗原为正常范围之内，则良性前列腺增生性结节的可能性比较大，恶性的可能性比较小。发生有前列腺结节，并且前列腺特异性抗原大于100ng/L，经肛门指诊，前列腺质地略硬，则需要进一步行核磁共振检查，了解前列腺外周带内结节的情况来进一步判断。此时恶性的可能性相对较大，约占60%。总的来说，我们需要正确的认识身体发生的异常症状，既不忽视，也不过于重视，认真对待，及时就医，按照最优的方案来处理。京东互联网医院出品如需转载，请注明来源作者 | 余见洪肿瘤科责任编辑 | 毛十三

余见洪

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文章别慌！关于胃间质瘤的那二三事儿

最近一段时间，在京东医生上好多患者想我咨询，胃镜检查发现胃部粘膜下肿物该怎么办，非常担心是不是得胃癌，然后陷入无限焦虑，忧心忡忡，夜不能寐，如同世界末日来临，其实大可不必，且听我道来。 1.什么是胃间质瘤？胃肠间质瘤（以下简称GIST)的概念最早于1983年被首次提出，指原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的c-KIT(CD117，干细胞因子受体)染色阳性的梭形细胞或上皮样细胞的一组间叶源性肿瘤。间质瘤最常发生在胃，发病率为60%～70%，为胃间质瘤。大体病理表现为肿瘤直径2～20cm不等，境界清楚质硬肿块，切面呈灰白色或红棕色，囊性或实性，也可伴有坏死及黏液变性。这里涉及到解剖知识，比较专业。胃壁可以分为粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜层。通常我们所说的胃癌来源于第一层（粘膜层），但间质瘤一般来源于粘膜下层，所以大多数情况下，胃镜如果报肿物来源于粘膜下，基本可以排除胃癌可能性。大部分是间叶组织来源的肿瘤，这其中比较常见的就有间质瘤，淋巴瘤等。 2.胃间质瘤会有哪些表现呢？大部分患者发现间质瘤都是体检或者做胃镜时偶然发现的，患者是否会有症状主要取决于间质瘤的大小以及位置，一般而言，如果肿物很小，长在胃体，不会有明显的不适。肿瘤很大，长在贲门或幽门时，就会产生梗阻症状，可以表现为恶心、呕吐、腹胀等。肿瘤进一步长大，可以发生破溃出血，患者出现腹痛、黑便，呕血，导致贫血，进一步出现乏力、头晕、心慌等表现。 3.进一步检查有哪些? 超声胃镜可以作为胃镜初筛后怀疑是GIST的病人中，进一步明确肿物来源和形态学的表现，是否有侵袭浸润表现，故条件允许的情况下，推荐先做超声胃镜。 GIST 的术前影像学检查手段分为：常规手段(CT)与备选手段(MRI，PET-CT)。 CT 兼顾循证医学证据与可及性、普适性，在 GIST 术前定位定性、诊断与鉴别诊断、范围测量、成分区分、周围器官侵犯及可切除性评价、危险度分级、播散转移和术前靶向治疗评效等方面具有重要价值，是 GIST 术前评估的常规方法。 MRI 及 PET-CT 作为 CT 增强扫描禁忌或诊断存疑时的备选，CT 造影剂过敏者或怀疑肝转移者建议行 MRI 检查，MRI 扩散成像(DWI)有助于检出转移小病灶及评价靶向治疗疗效[10]。PET-CT 可作为 CT 疑诊远处转移的进一步确诊手段，也可为靶向治疗疗效的早期评价提供敏感指标，但目前不做常规推荐。 4.GIST 手术适应证对于临床上考虑为 GIST 的病人，应先进行临床评估，判定肿瘤部位、大小、是否局限、有无转移，综合评判进而决定治疗方式。 4.1 直径≤2 cm 的胃 GIST 伴临床症状者，可考虑行手术切除;无症状的拟诊 GIST，应根据其内镜和内镜超声表现确定是否具有进展风险。内镜超声下的不良因素为边界不规整、溃疡、内部强回声和异质性，如合并不良因素，应考虑切除;如无不良因素，可定期进行内镜或影像学随访，时间间隔通常为 6~12 个月。对于难以接受反复的内镜检查，不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预[16]。 4.2 直径>2 cm 的胃 GIST 或其他部位的局限性 GIST 评估无手术禁忌证，预期能实现 R0 切除且不需要联合器官切除或严重影响器官功能者，手术切除是首选的治疗方法; 临界可切除的局限性 GIST 或虽可切除但手术风险较大、需要行器官联合切除或严重影响器官功能者，宜先行甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate，IM)术前治疗，待肿瘤缩小后再行手术。食管、十二指肠或直肠的 GIST，由于部位较为特殊且复发风险通常较高，不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术切除和术后功能影响更为严重，一旦发现建议积极处理。 4.3 可切除的局部晚期和孤立性的复发或转移 GIST 局部晚期 GIST 的定义为术前影像学评估或术中发现 GIST 侵犯周围器官或局部转移，但无远处转移者。(1)估计能达到 R0 切除且手术风险不大，不会严重影响相关器官功能者，可直接行手术切除。(2)如果术前评估不确定手术能否达到 R0 切除，或需要行联合多器官手术，或预计术后发生并发症的风险较高，应考虑术前行 IM 治疗，在肿瘤缩小且达到手术要求后，再进行手术治疗。 4.4 不可切除的或复发、转移性 GIST (1)对于不可切除的或复发、转移性 GIST，分子靶向药物是首选治疗，在药物治疗过程中进行动态评估，在靶向药物治疗后达到疾病部分缓解或稳定状态，估计所有复发转移灶均可切除的情况下，可考虑行手术切除所有病灶。(2)在靶向药物治疗后大部分复发转移病灶达到控制，仅有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的病人进行手术，切除进展病灶，并尽可能多地切除转移灶，完成较满意的减瘤手术。(3)靶向药物治疗过程中发生广泛进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术治疗。(4)姑息减瘤手术严格限制于能够耐受手术且预计手术能改善病人生活质量的情况。 4.5 合并各类急腹症的 GIST GIST 合并各类急腹症，如穿孔、出血、梗阻时，评估病人全身情况及术者的经验综合考虑决定是否行急诊手术。 5.格列卫是一种什么药？相信很过《我不是药神》这部电影，徐峥饰演的勇哥就是因为贩卖印度仿制药被最后被抓，剧中的格列宁这个药的原型就是格列卫。格列卫全名是：甲磺酸伊马替尼片，适应症为：用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期；用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)的成人患者。用于以下适应症的安全有效性信息主要来自国外研究资料。中国人群数据有限：用于治疗成人复发的或难治的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病(Ph+ALL)。用于治疗嗜酸细胞过多综合症(HES)和/或慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)伴有FIPlLl-PDGFRα融合激酶的成年患者。用于治疗骨髓增生异常综合症/骨髓增生性疾病(MDS/MPD)伴有血小板衍生生长因子受体(PDGFR)基因重排的成年患者。用于治疗侵袭性系统性肥大细胞增生症(ASM)，无D816V c-Kit基因突变或未知c-Kit基因突变的成人患者。用于治疗不能切除，复发的或发生转移的隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)；用于Kit(CDll7)阳性GIST手术切除后具有明显发风险的成人患者的辅助治疗。极低及低复发风险的患者不应该接受该辅助治疗。结语并不是所有的胃间质瘤都是恶性，当然也不是全部都需要手术治疗和口服靶向药物治疗，初期很小的间质瘤完全可以先观察，定期复查胃镜（一般每6-12个月复查一次），如果没有明显变化，继续观察即可，若进行性增大，再考虑进一步处理。千万不能谈瘤色变，摆正心态，乐观面对。参考文献 1.百度百科 2.胃肠间质瘤外科治疗专家共识 3.八年制外科学 4.NCCN间质瘤指南

余见洪

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文章浅析胃癌的发病原因

想起写这篇文章，是因为最近遇到的几个病人，故事得从我的一个患者说起，典型南方人，男性，60 多岁，之前因患胃癌在我们科行手术治疗（很遗憾病人当时分期很晚，肿瘤侵犯胰腺，在临床上这种情况是所谓的晚期，已经丧失手术机会。）当时住院时候是我负责管理，相处 10 多天下来，医患关系非常融洽，之后每次来复查及化疗，都会找时间见上一面，看看最近病情变化。几天前再次来诊，忙完手头的活，去消化内科看了一下。老爷子很健谈，一个病房 6 个人，剩下 5 个人的病情都大致了解，一阵"嘘寒问暖"之后，向我介绍了周围病友的情况。左手床边是一个 40 岁男性，胃癌术后 1 年复发，腹腔多处转移，化疗之后进展，目前参加临床试验，小孩 9 岁。目前几近花光所有积蓄。正对面一个 35 岁男性患者，厦门大学医学院教师，胃癌晚期，已经没有手术机会了。在所有常规化疗药物试过无效之后，当地医院建议来我院就诊（我院消化内科是国内临床试验最多的科室之一）。斜对面是一个 45 岁的中年男性，胃癌晚期、腹腔内转移、脑转移，因为脑转移的缘故，肿瘤压迫大脑正常功能区及脑神经，目前耳鸣完全丧失听力，目前化疗药物没能控制肿瘤，病情逐渐进展，妻子和还在上大学的女儿在照顾，内科大夫根据患者病情已经建议他回家治疗，家属不愿放弃，还在努力去尝试，希望有奇迹。在临床已经待了 6 年了，也算的上是个所谓的“老大夫”，经历和遭遇悲惨的病人见了很多，但当三个不幸遭遇一时间猛地摆在我的面前，我还是会觉得很惋惜，会心生同情。三个人的病情很相似：壮年，男性，胃癌，晚期。每个字眼都能让我心里一震，很遗憾，目前的医疗还达不到挽救这一类人的水平。由于现代人的生活作息不规律，饮食习惯也不健康，消化道疾病相应的有所增多，胃癌也渐渐的呈年轻化。了解胃癌的发病原因，有助于我们预防胃癌，所以，胃癌的病因有哪些呢？胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤死亡前列。根据 2019 年发布的中国癌症报告数据显示： 2015 年胃癌的发病率和死亡率在我国新发癌症病人中分别排在第 2 位和第 3 位，由此可见胃癌对人们健康威胁巨大。胃癌多见于男性，男女比例约为 2： 1，平平均死亡年龄 61.6 岁。目前尚不能明确胃癌的具体发病原因，但以下因素与胃癌发病息息相关。地域环境：地域环境不同，胃癌发病率也不大相同，发病率最高和最低的国家可以相差数十倍。世界范围内，日本胃癌发病率最高，美国则很低。我国西北部和东南沿海各省的胃癌发病率远高于南方及西南各省。饮食因素:是胃癌发生的主要原因。途径如下：①含有致癌物：如亚硝胺类化合物、真菌毒素、多环烃类等。②含有致癌物前体：亚硝酸盐。③：含有促癌物:如长期高盐饮食破坏了胃粘膜的保护层，使致癌物直接与胃粘膜接触。化学因素：①亚硝胺类物，多种亚硝胺类化合物均有致癌作用。亚硝胺类化合物在自然界存在的不多，但合成亚硝胺类的前身物质亚硝酸盐和二级胺却广泛存在。②多环芳烃类化合物。最具代表性的物质是 3,4-苯并芘哔污染、烘烤机熏制的食品中含量增高。幽门螺杆菌感染： 1994 年国际癌症研究机构得出幽门螺杆菌是一种致癌因子，在胃癌发病中起病因作用的结论。但是一般而言，油门螺杆菌感染后是否发展为胃癌与年龄有关，儿童期感染，发生胃癌的危险性增加，而成年以后感染多不足以发展成为胃癌。癌前疾病与癌前病变：胃的癌前疾病是指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉，胃粘膜巨大皱襞症，残胃等。癌前病变之容易发生癌变的胃粘膜改变。最常见的是不典型增生。此外遗传因素、免疫监视机制失调、癌基因的过度表达和抑癌基因突变等都与癌症发生有一定关系。综上所述，预防胃癌应尽量少吃腌制、熏烤等富含亚硝酸盐、多环芳烃化合物等物质的食物，饮食应该规律、健康，少抽烟喝酒，胃部有不舒服的情况应及时就医，定期去医院体检，必要时复查胃镜。参考文献：八年制外科学中国癌症报告 NCCN 胃癌指南 CSCO 胃癌指南日本胃癌指南

余见洪

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文章肿瘤科普文章系列一：三分钟带你认识肿瘤发病原因

恶性肿瘤对于大家来说是个既陌生又熟悉的词，陌生是因为对于绝大多数人群来说，健康状况良好，顶多也就是偶尔有个发烧感冒，头晕鼻塞不舒服个几天马上就恢复了，你从潜意识里认为自己很健康，肿瘤与大家隔着万水千山。何谈熟悉呢？肿瘤发病率逐年上升，每个人周围的亲朋好友中都或多或少有肿瘤患者，一个家庭不幸遭遇就此展开，开始抗击癌症之路，某个瞬间你会发现，原来肿瘤离你这么近。在全世界范围内，恶性肿瘤居全死因中的第 1 或第 2 位。2013 年 2 月 1 日，WHO 调查报告显示，每年有 1300 余万新增恶性肿瘤病人，其中 2/3 新增病例和死亡病例来自发展中国家。2011 年我国肿瘤死亡率为 181/10 万，其中 60%以上为消化道系统恶性肿瘤。我国最常见的恶性肿瘤中，男性为：肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌；女性为：乳腺癌，肺癌，结直肠癌，胃癌。古语云：知己知彼，百战不殆。只有我们对恶性肿瘤有充分的的了解，我们才能从生活的点滴细微之处着手，防患于未然。相当于：我国每天有超过 1 万人确诊癌症，平均每分钟有 7 个人得癌症；平均每天有 6000 多人死于癌症，每分钟就有近 5 人因癌症离世。恶性肿瘤的病因尚未完全了解，多年来通过流行病学的调查研究与临床观察，发现环境与行为对人类恶性肿瘤的发生有重要影响。据估计约 80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。环境因素可分为挚爱因素与促癌因素。人体的内在在肿瘤的发生、发展中也起着重要作用，如遗传、内分泌与免疫机制等。下表中主要罗列出最常见生活中最常见的与恶性肿瘤发病相关的因素。从上表中可以看出，日常生活中其实很多因素都与恶性肿瘤形成息息相关：职业暴露、不良的生活习惯（挑食，长期低摄取膳食纤维，高脂饮食，吸烟、饮酒）、药物等都能在一定程度上致癌。需要特别之处的就是吸烟。据世界卫生组织调查，在工业发达的国家中，占国家人口四分之一的肺癌患者，吸烟占 90%；死于支气管炎的，吸烟占 75%；死于心肌梗塞的，吸烟占 25%。吸烟不但给本人带来危害，而且还殃及子女。有学者对 5200 个孕妇调查分析，结果发现其丈夫每天吸烟的数量与胎儿产前的死亡率和先天畸形儿的出生率成正比。父亲不吸烟的，子女先天畸形的比率为 0.8%；父亲每天吸烟 1～10 支的其比率为 1.4%；每天吸 10 支以上的比率为 2.1%。孕妇本人吸烟数量的多少，也直接影响到婴儿出生前后的死亡率。例如，每天吸烟不足一包的，婴儿死亡危险率为 20%；每天吸烟一包以上的，婴儿死亡危险率为 35%以上。同时吸烟作为一种成瘾性行为，也有一定的精神疾病。男性：烟草中尼古丁有抑制性激素分泌及杀伤精子的作用。同时烟草尼古丁可阻碍精子和卵子的结合，大大降低妇女受孕机会，研究发现吸烟还会导致阳痿。女性：烟草更易影响生理，会出现月经紊乱、流产、绝经提前等症状，并使绝经后的骨质疏松症状更加严重。参考内容：人教版八年制外科学 2018 世界癌症报告 2018 中国癌症报告皓庭新风，2018 中国癌症报告出炉！第一果然又是它百度百科

余见洪

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文章真实病例：看看靶向药物是如何「治愈癌症」的？

我在乳腺外科转科时，遇到了一个特别的病例。经历了“癌症手术-肿瘤细胞突变-靶向治疗-症状好转”的过程后, 我对靶向治疗有了非常深刻的理解！患者是个73岁的老年女性，先前诊断为早期乳腺癌，经过乳房肿瘤切除术、放疗及辅助他莫昔芬治疗后出院。然而3年后，病人出现了憋气，检查发现肿瘤已广泛侵及颈部、肺部和胸膜，考虑为乳腺癌晚期，患者和家属不抱太大希望，只希望后续治疗能减轻点痛苦… 由于患者持续性呼吸困难，主治医生一边着手缓解她的症状，另一边查阅相关了研究，追踪晚期乳腺癌治疗的最新进展后，与患者及家属充分沟通，最终将患者肿瘤组织送到基因检测公司，进行更全面的基因组学检查，由此发现了肿瘤细胞BRAF基因突变为V600E。利害关系权衡后，经该患者同意，决定使用维罗非尼（Vermurafenib）治疗。大约1个月左右，患者呼吸困难症状明显改变； 2月后，进一步的PET成像显示之前颈部和胸部的转移灶明显缩小； 6个月后，患者对维罗非尼的耐受良好，PET显像进一步表明疾病明显减轻； 23个月后患者仍服用该药治疗，疾病状况控制良好，几乎不伴有与其肿瘤相关的症状了。这个非常成功的案例，在减轻患者症状的同时，还为患者争取了宝贵的生存时间，真是医生、患者、家属三方皆大欢喜的结果。靶向药是癌症特效药吗？答：化疗药是“空投炸弹”，靶向药则是“制导导弹”。在全球每新增的100个癌症患者，就有21个中国人。咱们国家平均1min就有7个人确诊癌症，每60秒近5人死于癌症[1]。不仅仅是被确诊，癌症的遗传性也不容忽略。所以癌症的关注度逐年攀升，对于特效的治疗手段专家们也是各执一词。越来越多的新治疗手段逐渐被发现并逐步应用于临床，例如免疫治疗、靶向治疗、内分泌治疗等，并取得了非常好的治疗效果，这其中最成熟和应用最为广泛的就是靶向治疗。化疗药物治疗肿瘤就像打仗。传统化疗药物是通过飞机给敌方领土（病人身体里）投掷炸弹，不够精确，在人体的各个脏器炸弹都有可能会爆炸，这就有可能伤及无辜（正常的细胞），杀敌一千，自损八百。这就是传统的化疗药物会引起脱发、恶心呕吐、腹泻、食欲差、白细胞减少等副作用的原因。靶向治疗更像精确制导导弹。在选定好敌人位置后发射，导弹只会在敌人所在区域爆炸，不会影响周围，减少对正常组织器官的损害，通过精确的导向，在提高药物疗效的同时，减少副作用。所以说，靶向制剂使药物在目标处局部形成较高的浓度，在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害[2]。癌症都可以靶向“轰炸”吗？答：这与癌症“驱动基因”相关。顾名思义，用药靶点明确医学上称为靶向治疗。目前肺癌的驱动基因掌握得最清楚,可以实现直接对准靶点用药,治疗效果最好。白血病、肠癌、乳腺癌的驱动基因掌握得也比较清楚,也可采用靶向治疗,治疗效果也很明显。但是，有些癌症驱动基因掌握得不太全面,无法绝对精准用药,就只能实行多靶点用药,只能作用于肿瘤的微环境。典型的是肝癌,由于对驱动基因掌握得不太清楚,只能采用多靶点用药,对准的是肿瘤血液供给在内的微环境,最终饿死癌细胞,效果比起直接命中目标自然相差得多。靶向药会出现“耐药”？答：不全会出现耐药。仍然有部分患者在治疗6-12个月后出现耐药性,导致治疗失败[3]。一旦出现了耐药反应，首先要先判断耐药反应的类型，然后根据具体情况来调整用药或者方案。 1.缓慢耐药：在服药过程中，肿瘤没有变小，肿瘤标志物升高了。这时代表可能出现了缓慢的耐药，应该定期检查，避免严重后果[4]。 2.部分耐药：肿瘤有缩小，但是已经有其他地方转移，这种情况下应该在靶向治疗的基础上加上针对转移部位的针对性处理。 3.完全耐药：靶向药物已经耐药，不仅不能抑制肿瘤生长，且副作用频频出现，这个时候应该考虑更换治疗方案。可以考虑的治疗方案包括： 1）改用化疗：针对不同的肿瘤，改用对应最为合适或者没有使用过的化疗方案，可能对肿瘤能起到抑制作用。 2）改用不同靶点药物：出现耐药之后，应再次做基因检测，寻找潜在突变的靶点，针对性应用相应的靶向药物。 3）联合其他治疗方式：根据肿瘤类别，目前最常用的联合方案为：联合化疗，联合免疫治疗或者联合放疗，由于作用机制的不同，大部分患者能起到积极作用。怎么避免耐药性的出现？ 1.按照适应症：尽量避免超适应症使用。如对于一些早期肿瘤，禁止使用靶向治疗，因为后期一旦复发，就面临无药可用的境地。 2.把控剂量：严格按照靶向药物的用法、用量使用，避免自行调整药物剂量。 3.联合用药：尽量联合化疗，放疗，免疫治疗等，避免单一用药。随着医学研究和新药发展的进步，特别是肿瘤领域，越来越多新的靶向药物会如雨后春笋般快速走进大众的视野。相信在科学家的努力下，靶向药物目前所面临的这些问题会被逐一攻破，从而更好的为肿瘤患者服务，让他们的生命得以最大程度的延长。参考文献： 1.Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortalityworldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians 2.百度百科：靶向药物 3.何琪杨，肿瘤异质性与抗肿瘤靶向药物的耐药性 4.菠萝因子：使用靶向药，耐药后该怎么办? 京东互联网医院出品如需转载，请注明出处作者|北京大学肿瘤医院肿瘤科临床医学博士余见洪权威审稿 | 北京肿瘤医院泌尿外科主任医师张宁责任编辑 | 黑凤梨

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文章化疗药物引起手足麻木怎么办?

一般处理：避免手足局部摩擦；注意保暖, 温水洗浴, 避免冷水刺激；避免重体力劳动和日光暴晒；饮食清淡, 避免食用辛辣刺激食物。 COX-2 抑制剂：研究表明在使用希罗达进行化疗的同时加用塞来昔布, 可明确降低 HFS 的发病率。同时许多体内、体外实验研究也发现 COX-2 抑制剂具有抗肿瘤生长及转移的作用。但是也应警惕 COX-2 抑制剂潜在的心血管风险。维生素 B6：有研究发现维生素 B6 可以治疗或预防化疗药物引起的 HFS。但是文献汇总系统评价发现，并没有足够的证据表明使用维生素 B6 可以预防化疗药物导致的 HFS。维生素 E：维生素 E 是脂溶性抗氧化剂，具有稳定细胞膜的作用，可以预防脂类的过氧化。有相关报道提示局部和全身使用维生素 E（300 mg/d）防治 HFS。停药或者减量：HFS 是剂量依赖性毒性反应, 其发生与化疗药物剂量呈正相关。临床上, 当患者出现Ⅱ级及以上症状时, 应考虑停止化疗或减量化疗药物。在实际临床治疗过程中, 用药剂量应根据患者生活状态、实验室指标进行调整, 以达到适应患者个体化需求。

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文章有哪些医生知道，普通人却不清楚的秘密？

医生不仅致力于治病救人，同时也希望将原本“只有医生知道”的科普知识介绍给大家，闲话不多说，干货在下面。 01 后脖颈上的泥垢可能是黑色棘皮症，可能是糖尿病引起的。你见过有人脖子黑黑的一圈，总也洗不干净吗？其实这可能是黑色棘皮症，是身体给你发出的危险信号。多数情况下，黑色棘皮症主要始作俑者是二型糖尿病或者代谢综合征[1]。维生素A、角质溶解剂、饮食治疗（低热卡、低脂、较高碳水化合物及纤维素饮食）以及运动治疗可能有助于改善症状。 02 根本就没有酒后乱性只有酒壮怂人胆，女孩子们不要被骗了。酒精对人体的作用大致可分为4期：朦胧期、兴奋期、麻醉期和呼吸麻醉期。在朦胧期和兴奋期，酒精对神经系统起兴奋作用，可以起到助性和激发情欲的辅助作用。但这种情欲高涨、难以自制的行为并非酒精引起，而是大脑皮层受到酒精轻度麻痹后，放松了对性行为的自控力。对性冲动的压制力会降低，平时不敢做的事借着酒劲就做了，这就是“酒壮怂人胆”。真正醉酒的人兴奋期过后很快会转入麻醉期，这时大脑意识变模糊，行为也会不受控制，酒精对身体的抑制作用会占据主导（包括对性功能的抑制），大部分人会进入睡眠状态，喝得烂醉如泥的，是没有力气“干体力活”的。那些打着酒后乱性的幌子去做伤天害理事情的都是的好色之徒，千万不要被骗。 03 受伤后，不要往伤口上抹任何粉状的东西。武侠剧的经典场面：大侠受伤之后，各种“祖传秘制疗伤散”往伤口上一散，不出三日，大侠痊愈。其实不论是烧伤还是割伤，伤口的愈合主要是靠人体自身组织的修复。出血不止的紧急情况需要压迫止血，剩下需要做的就是保持受伤部位的清洁（伤口包扎的目的主要也是避免污染）。很多时候在伤口部位涂抹粉状物不仅起不到治疗的作用，反倒不利于伤口愈合。一方面涂抹的粉状物不是绝对的无菌，可能加重伤口的污染，另外一方面粉状物中可能含有某些有毒物质，通过创面快速被人体吸收，产生更加严重的后果。 04 慢性病都是需要终生服药控制的，要定期去医院拿药、换药调整用药。世界卫生组织统计危害全球人类健康的五大杀手就包括“三高”——高血压、高血脂、高血糖。这三大疾病都是慢性病。很少能完全根治，只能减轻症状，延缓进展。治疗这些疾病就相当于漫长的持久战，你手中的武器就是药物。换句话说你需要长期吃药，而且需要根据你和疾病斗争的不同阶段调整药物种类或者使用剂量。经常能碰见很多病人，看病只看了一次，然后根据第一次开的药一层不变的继续口服，长此以往，风险非常高，不仅没起到治病作用，药物的副作用很可能随之而来。 05 要警惕身上推不动、又硬且不痛的包块。当发觉身上有了不明原因的肿块，比如在颈部、乳房、腋窝、髂窝等位置，要引起重视。一般而言，包块分两类。 1. 良性包块比如脂肪瘤，粉瘤等，这种包括边界清晰，生长缓慢，也有一部分会有红肿热痛症状，这类往往只是单纯的炎症或者脓肿。 2. 恶性包块如果这个包块不痛，而且活动性不好，边界不清晰，那么出现恶性肿瘤的可能性会大一些，需要进一步检查明确，必要时行手术切除病理检查。 06智齿发炎尽量还是拔了，毕竟长痛不如短痛。 "智齿要不要拔”是一个具有争议性的话题。我们应该分两方面看。对于长得很正，咬合关系正常的智齿是可以保留的。如果你的第二磨牙有龋坏或者缺失，这时候智齿就发挥出作用了，经过牙科医生的修复，智齿可以替代磨牙。龋坏、炎症、囊肿和阻生等，这类情况容易引起容易累积食物残渣而产生细菌，造成蛀牙、牙冠周围炎、囊肿和蜂窝性组织炎，这种智齿建议拔除，杜绝后患，长痛不如短痛。 07尤其是对孩子而言，腹泻的时候不要禁食禁水。由于婴幼儿胃肠道发育不成熟，容易出现消化功能紊乱，腹泻非常常见。腹泻容易引起脱水，电解质紊乱，这个时候禁食禁水不仅起不到减轻症状的作用，反而会加重症状。相反这时候更应该通过口服补液或者静脉输液等方式快速补充体内丢失的体液，同时积极寻找腹泻的原因，去除病因，争取尽早恢复。 08不要给乳儿吃蜂蜜。研究发现，世界各地的土壤和灰尘中，存在着一种 “肉毒杆菌”的细菌。蜜蜂在采集花粉的过程中，容易把带“肉毒杆菌”的花粉带回蜂箱，蜂蜜被肉毒杆菌的污染。婴儿食入蜂蜜后，肉毒杆菌在肠道中繁殖，并产生毒素，而婴儿肝脏的解毒功能又差，因而容易引起肉毒杆菌性食物中毒。饮用蜂蜜中毒的婴儿可出现迟缓性瘫痪、哭声微弱、吸奶无力、呼吸困难等症状。因此，为防患于未然，保证婴幼儿健康成长，对1周岁以内的婴儿，不喂食蜂蜜为宜。除此以外，1岁内宝宝还容易对蜂蜜过敏，所以小宝宝不应该吃蜂蜜[3]。 09最后一条，为什么医生的字那么潦草？初闻不识曲中意,再听已是曲中人。其实根本没有什么行业的秘密——就是忙的。临床工作负荷太重，每一个普通门诊4个小时需要接诊40个左右病人，每个病人都需要详细问病史、查体、检查、写病历，稍微一耽误，可能门诊任务就完不成，影响后面患者的就诊，日积月累，字迹越来越潦草。希望以后中国书法流派里能形成一门新的派别：临床医学流派，这样医生的简介里也可以加上“书法家协会资深会员”的头衔了。参考文献： [1] 徐琳.肥胖性黑棘皮病伴糖调节异常1例报告并文献复习. 作者 | 余见洪肿瘤科责任编辑 | 毛十三京东健康出品，未经授权，不得转载和使用授权及合作事宜请联系：jdh-hezuo@jd.com

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文章哪些结节有恶变的可能？哪些结节不用割？

当大家拿着体检报告看的时候发现： XX结节，大小X*Xcm，建议观察。 XX结节性病变，建议进一步检查，除外恶性。心里是否会充满疑惑，什么是结节性病变？为什么同样是结节性病变，两个的描述不一呢？哪些结节可能是不好的？哪些需要治疗呢？今天就给大家详细解答。肺部结节只有很小一部分肺结节患者最终会发展为肺癌。在普通肺结节病人中，诊断为肺癌的肺结节占0.54%。肺结节区别良性和恶性的检查方法较多。筛查一般可以通过胸片发现，进一步的检查包括薄层CT检查，或者增强CT检查。 1. 结节越大恶性可能越大一般来说，结节越大恶性可能性越大，结节直径大于8mm时，单发肺结节恶性的几率明显增加。 2. 恶性结节多在肺上叶多数的恶性肺结节位于肺上叶，下叶常见的为良性病灶，比如说结核。 3. 恶性结节多形态不光滑形态上看边缘不光滑、形态不清、有分叶、毛刺牵拉等情况，要注意恶性可能。 4. 恶性结节生长缓慢恶性结节通常缓慢生长，如果短期内明显增大，良性可能性大。乳腺结节乳腺结节的成因尚不明确，与遗传及环境因素相关。根据乳腺结节的性质，我们大致可以分为两类，一类是良性结节，另一类是恶性结节。良性的结节主要包括：纤维囊性变纤维腺瘤（年轻女性最为常见）单纯性囊肿（好发于30岁以上或绝经期妇女）导管内乳头状瘤（一般为良性，少部分有恶变的可能，好发于45岁以上妇女）以上所述的这些结节，基本不需要手术处理，每年定期观察，密切随访。若产生明显的症状，如周期性胀痛和触痛，对症药物治疗效果不理想，迅速生长，本身很大影响外观等，可考虑行手术切除。恶性乳腺结节的特点：单侧单发结节边界不清质地硬活动度差生长快速无明显痛感这类结节需要引起重视，有恶性可能。需要检查，进一步评估，最常使用的检查手段包括：医生手检，乳腺钼靶，乳腺超声，乳腺核磁共振和组织穿刺活检等。如果进一步检查结果提示：有恶性的可能，这种情况建议进一步行手术切除。甲状腺结节甲状腺结节的发病女性多于男性，主要通过体检发现，成人中，通过超声方式统计的发病率可达到20%-76%。根据甲状腺结节的严重程度，可以分为良性和恶性两类。良性甲状腺结节主要包括结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤居多，大多较为安全，一般可以观察。若观察期间患者出现结节的快速增大，引起肉眼可见的明显肿块，吞咽困难，憋气等情况，需考虑行手术切除。恶性结节多是一半以上有钙化。甲状腺结节钙化不见得就会导致癌变，临床认为，甲状腺癌有一半以上有钙化，甲状腺结节钙化颗粒越大，癌变的可能越大。前列腺结节对于很多老年男性而言，前列腺问题是个迈不过去的坎。如果存在有结节，但前列腺特异性抗原为正常范围之内，则良性前列腺增生性结节的可能性比较大，恶性的可能性比较小。发生有前列腺结节，并且前列腺特异性抗原大于100ng/L，经肛门指诊，前列腺质地略硬，则需要进一步行核磁共振检查，了解前列腺外周带内结节的情况来进一步判断。此时恶性的可能性相对较大，约占60%。总的来说，我们需要正确的认识身体发生的异常症状，既不忽视，也不过于重视，认真对待，及时就医，按照最优的方案来处理。作者 | 余见洪肿瘤科责任编辑 | 毛十三本文由作者原创，文章内容仅供参考。转载及合作事宜可联系jdh-hezuo@jd.com。

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乳腺癌(8例) 甲状腺癌(6例) 肺癌(5例)

专业擅长：擅长:甲状腺癌胃肠道肿瘤(胃癌，胃肠间质瘤，结肠癌，直肠癌），肺癌，腮腺癌，乳腺癌，食管癌，肾癌等。

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