孩子感冒后急性中耳炎,抗生素怎么用更好呢?
作者 | 开心爸孔令凯
文章首发于 | 儿科医生孔令凯
急性中耳炎,是孩子们上呼吸道感染后常出现的疾病,患病后,孩子有耳痛、发热、烦躁不适等问题,多会就医治疗。
同时,该病也是使用抗生素最多的疾病,因为绝大部分都是细菌感染引起的。
那只要诊断孩子中耳炎,就要使用抗生素吗?怎么权衡抗生素,既有效,又副作用最小呢?抗生素一定要用10天吗?
这个问题虽然不难,但是在临床上,在各种医疗、家长因素等掺杂后,就有些复杂,今天咱们说说这问题。
简单粗暴版
2岁以内的孩子,诊断急性中耳炎后,需要使用抗生素。
2岁以上的孩子,如果症状轻,可以先镇痛+观察,如果48-72小时后症状加重或无缓解,使用抗生素。
2岁内,抗生素需要使用10天,2岁以上儿童,没有鼓膜穿孔、非复发性急性中耳炎,可使用5至7天。
一 急性中耳炎的定义和诊断
根据2013年,AAP的指南,目前急性中耳炎(AOM)定义为:中到重度鼓膜膨隆或新发的非急性外耳道炎所致耳漏,伴急性疾病征象和中耳炎症的症状或体征[1]。
这个定义里面,重点突出了耳镜检查的作用,鼓膜膨隆或鼓胀见下图所示:
A,正常鼓膜 B,鼓膜轻度鼓胀 C,鼓膜中等鼓胀 D,鼓膜重度鼓胀
图片来自参考文献[1]
定义里面,急性疾病征象和中耳炎征象为孩子有发热、烦躁不适,睡眠问题,诉说耳朵疼痛(小于2岁孩子可能仅为揪耳朵、哭闹)等感染表现。
这里需要注意下,在急性中耳炎时,鼓膜多是白色或者黄色,这提示里面的积液是脓性的,如果发现鼓膜颜色透亮,鼓膜发红,不是诊断中耳炎的标准。
因为在哭闹和发热时,鼓膜血管充血,也会表现出红的颜色,但是不会超过锤骨柄,如下图右侧黑色箭头所示。如果超过了,严重发红并蔓延在整个鼓膜,需要考虑急性中耳炎的可能性。
图片来自参考文[2]
上图能看到,左侧图是正常的,右侧图是憋气后出现血管充血,在黑色箭头处有血管充盈,不是很红,白色箭头处是正常的。中耳炎的红,大家可以看下图,并且基本会伴有中耳内有液体。
图片来自:visualdx.com
总之,孩子有中耳炎的症状+耳镜检查鼓膜鼓胀,是诊断急性中耳炎的标准,达不到这个标准,可能是中耳积液等问题,不属于急性中耳炎。
当然,鼓膜穿孔和漏液也是诊断中耳炎的一个标准,本文不再赘述了。
二 急性中耳炎的止痛治疗
出现急性中耳炎时,最先应该进行对症止痛处理,使用止疼药就可以了,对于儿童,就是美林或者泰诺林。没错,这些药物属于解热镇痛药,能止痛的。
用量和退热时的剂量是一样的,具体看:退热药使用宝图——妈妈再也不用担心给错药了
止痛时,孩子有耳痛才需要止痛,如果没有疼痛,那不需要的。2岁以上的孩子,可能会说耳朵疼痛,2岁以下的可能不会说,但有临床表现,比如抓耳朵、磨耳朵等,还会伴有一些表现可以用来判断儿童程度:
中耳炎疼痛程度[4]:
无,直接询问儿童和/或父母时,无疼痛、烦躁、睡眠等问题;
轻度,患儿稍有烦躁或易怒;
中度,患儿非常烦躁激惹,但没有哭闹;
重度,疼痛引起孩子的哭闹。
三 急性中耳炎的抗生素治疗
急性中耳炎时,因为考虑到基本都是细菌感染(有些指南直接说急性中耳炎就是细菌性中耳炎),并且害怕导致听力受损或继发感染,想减轻孩子耳朵疼痛等原因,多会给孩子使用抗生素治疗。
确实,急性中耳炎后,使用抗生素,能减轻耳痛,能减少鼓膜穿孔几率,能减少对侧急性中耳炎。
但是研究发现,对于急性中耳炎患儿,即使是细菌感染引起的,不用抗生素的情况下,在3天左右其症状也可能会消失,比如儿童症状,50%孩子3天消失,90%的孩子在8天消失[3]。
同时抗生素还有导致孩子呕吐、腹泻、皮疹等副作用。
所以,这就出现矛盾了,那到底对哪些孩子可以先不用抗生素,而是通过镇痛(上一条)+观察,如果病情未见好转或加重再用抗生素呢?
根据孩子的年龄、疾病症状轻重、抗生素效果和副作用进行权衡后,AAP给了使用抗生素的标准的指南,UPTODATE里面基于这个指南,作出了新推荐[3],个人觉得二者结合下,更好:
6月龄以下的患儿,立即使用抗生素治疗。
6-23月龄患儿,立即接受适当的抗生素治疗。
这是和AAP建议有区别出,AAP认为,对于症状轻微(轻度耳痛持续时间<48小时,体温<39℃)的6月龄至2岁单侧急性中耳炎患儿,可以先观察止痛,也可以给抗生素的。
为啥这里要建议用抗生素呢?因为即使是单侧轻微中耳炎,2岁内的孩子通过观察和镇痛处理治疗失败率较高,之后还得使用抗生素。
2岁以上的孩子,如果平素健康,没有免疫缺陷问题,同时这次孩子中耳炎症状比较轻(轻度耳痛小于48小时,体温低于39摄氏度),可以观察+止痛处理,如果48小时-72小时症状无缓解或加重,复诊给与抗生素治疗;也可以给抗生素治疗。
2岁以上患儿,如果有这些症状,立即进行抗生素治疗:中度以上耳痛持续超过48小时、过去48小时内有发热≥39℃、不能随访。
按照上面这个标准,治疗中耳炎效果好,抗生素使用少。
但是这么说是说,临床上,家长们听到孩子是中耳炎后,会非常紧张,孩子一有点不舒服,就会觉得孩子特别难受,就想快速治疗好。
宁愿承担使用抗生素的风险,并且没问题,不想再来复诊(怕折腾孩子、怕交叉感染)。
所以,临床上,抗生素使用还是挺多。
四 抗生素用啥,必需10天吗?
目前,对于急性中耳炎的孩子,如果在过去30日内未接受过β内酰胺类抗生素,未合并化脓性结膜炎,不是复发性的急性中耳炎,首选阿莫西林口服治疗。如果有以上问题,使用阿莫西林克拉维酸钾口服治疗。
使用阿莫西林时,需要大剂量,以便药物进入中耳达到效果:90mg/(kg·d),一天两次,最大3g/天。使用阿莫西林克拉维酸钾时,阿莫西林90mg/(kg·d),克拉维酸6.4mg/(kg·d),也是一天两次给药。
2岁以下儿童和任何年龄段的鼓膜穿孔或复发性急性中耳炎患儿,以上药物需要使用10天;
2岁以上的儿童,没有鼓膜穿孔、非复发性急性中耳炎的,使用5至7天就OK了。
参考文献
[1].Lieberthal AS. The diagnosis and management of acute otitis media [published correction appears in Pediatrics. 2014 Feb;133(2):346. Dosage error in article text]. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999. doi:10.1542/peds.2012-3488
[2].Ellen R Wald.Acute otitis media in children: Clinical manifestations and diagnosis.UPTODATE.2020.
[3].Stephen Pelton.Acute otitis media in children: Treatment.UPTODATE.2019.
[4].Hayden, G. F.Characteristics of Earache Among Children With Acute Otitis Media. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 1985,139(7), 721. doi:10.1001/archpedi.1985.02140090083037
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