转移性肝癌专题一:肠癌肝转移后 除了切除还能怎么办?

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主任医师殷欣
殷欣,主任医师,复旦大学附属中山医院,肿瘤内科

肠癌手术做完了,医生说手术很成功,让定期复查,这次复查却发现肝转移了......

结直肠癌为什么容易转移到肝脏?

结直肠癌一般最容易发生转移的器官就是肝脏。

为什么说肠癌最容易转移到肝上面呢?

因为在生理上,人体肠道的静脉血液要将肠道吸收的各种营养物质如糖,蛋白,脂肪等通过门静脉输送入肝脏,在肝脏进行吸收及再加工,供应机体所需。

也就是说,肠道的血主要回流至肝脏,因此,肝脏是肠癌血行转移最主要的靶器官。

在结直肠癌患者的整个病程中,超过 50%的患者会在结直肠癌手术前或手术后出现肝转移。

结直肠癌肝转移能手术吗?

以往观点认为,肿瘤一旦发生转移就意味着患者已到了晚期,失去了手术治疗的机会。而今,基于多学科综合治疗平台的建立和多学科协作(MDT)理念的深入人心,肠癌肝转移的治疗策略发生了革命性改变。

手术切除是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的方法。

临床上,大约有 20%左右的肠癌肝转移患者能够进行肝转移灶的手术切除,这部分患者的特点是仅有肝转移,病灶大小及数量较少,转移灶集中于 1 个或 2 个肝叶,切除转移瘤后能保留足够的肝脏体积。患者进行手术切除后,联合术后辅助化疗,预后较好,五年生存率达到 50%左右。

不能手术切除的肝转移灶怎么办?

即使不能做手术切除,结肠癌肝转移的治疗方法也有很多。

其中,全身治疗方法包括化疗,靶向治疗及免疫治疗,而局部治疗方法包括,局部消融治疗,介入治疗,放疗等等。

可以肯定的是,积极有效的综合治疗可以控制疾病快速进展,明显延长患者生存时间。

一、 全身化疗联合靶向治疗

自从上世纪 90 年代伊立替康和奥沙利铂两大基石化疗药物出现后,不可切除的晚期结直肠癌的治疗已经全面进入了化疗时代。

目前结直肠癌常用的化疗药物主要包括 5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。

常用的靶向药物包括西妥昔单抗、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。

众多药物如何选择呢?

实际上,在制定治疗方案前,患者需要进行基因检测,包括 RAS 和 BRAF,以及 PIK3CA 和微卫星不稳定(MSI)基因的检测,根据基因分型决定化疗/靶向治疗方案。

临床证据显示,对于 RAS/BRAF 野生型左半结肠癌患者,两药化疗联合抗 EGFR 单抗是较好的治疗选择。

对 RAS/BRAF 野生型的右半结直肠癌患者,两药联合抗 VEGF 单抗是可以选择的方案。

对 RAS 基因突变的患者,可以选择化疗联合抗 VEGF 单抗治疗。

二、 免疫治疗

近年来,免疫治疗一直是各大癌症研究的热点。

在结直肠癌领域,针对 MSI-H/dMMR 人群的研究从 2015 年就陆续开展。

目前多项临床研究表明,对于 MSI-H 人群患者,首选推荐采用免疫治疗,次选化疗联合靶向治疗,因为免疫治疗与跟单纯化疗/靶向治疗比较,能够更好地延缓患者肿瘤进展,并延长生存时间。而且同化疗比较,免疫治疗整体毒副反应明显低于化疗/靶向治疗,患者耐受性好。

然而,MSI-H 肠癌患者只占总体人群的 5%左右,余下 95%都是 MSS 型肠癌患者。

对于这部分患者,2019 年 REGONIVO 研究发现,将 PD-1 单抗和肠癌三线标准治疗瑞戈非尼联合,取得了 36%的有效率。今年在美国临床肿瘤年会(ASCO)公布 MEDETREME 试验研究发现,FOLFOX6 化疗联合 durvalumab (D 药)和 tremelimumab (T 药)治疗,肿瘤缓解率达到 62.5%,肿瘤消失(CR)比率高达 25%,显示了良好的治疗疗效。

三、局部治疗

1. 射频微波消融(RFA)与消融(MWA)治疗

对于肝转移病灶数量较少,体积较小的患者,一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的患者,推荐使用射频消融或微波消融术。

射频消融治疗肝转移灶要求肿瘤最大直径< 3 cm 且一次消融最多< 5 枚。微波消融 MWA 适用于直径在 5 cm 以内的单发肿瘤、或最大直径≤3 cm、数量≤3 个的中小肿瘤。

2. 介入治疗

对于肿瘤数量较多,肿瘤负荷较大的结直肠癌肝转移患者,尤其是化疗及靶向治疗疗效不佳的患者,可采取介入治疗,提高肝脏局部治疗疗效。

肠癌肝转移的介入治疗方法包括四种:肝动脉化疗栓塞(TACE),载药微球介入(DEB-TACE),肝动脉化疗灌注(HAIC)及肝动脉放疗栓塞(TARE)。具体选择哪种介入治疗模式,要根据患者的肿瘤大小,数量,血供情况,既往治疗历史,身体耐受力进行个体化选择。

3. 放疗

肠癌转移灶的放射治疗一般需要多个学科的医生共同讨论,最终制定出最合理的治疗方案。—般根据以下几方面判断:

①转移灶大小、个数、具体部位;

②患者接受其它治疗的情况;

③转移器官如肝脏,本身的功能状态;

④其它部位肿瘤的控制情况。

结直肠癌转移灶的放射治疗主要的目的是减轻肿瘤局部症状,对数目少或者孤立的病灶起到根治作用。

四、结语

最近 5-10 年,结肠癌无论在化疗,靶向治疗,免疫治疗及局部治疗方面,都出现了突飞猛进的发展,不断有新的治疗药物及治疗手段出现,大大延长了患者的生存

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