转移性肝癌专题一：肠癌肝转移后除了切除还能怎么办？

殷欣

肠癌手术做完了，医生说手术很成功，让定期复查，这次复查却发现肝转移了......

结直肠癌为什么容易转移到肝脏？

结直肠癌一般最容易发生转移的器官就是肝脏。

为什么说肠癌最容易转移到肝上面呢？

因为在生理上，人体肠道的静脉血液要将肠道吸收的各种营养物质如糖，蛋白，脂肪等通过门静脉输送入肝脏，在肝脏进行吸收及再加工，供应机体所需。

也就是说，肠道的血主要回流至肝脏，因此，肝脏是肠癌血行转移最主要的靶器官。

在结直肠癌患者的整个病程中，超过 50%的患者会在结直肠癌手术前或手术后出现肝转移。

结直肠癌肝转移能手术吗？

以往观点认为，肿瘤一旦发生转移就意味着患者已到了晚期，失去了手术治疗的机会。而今，基于多学科综合治疗平台的建立和多学科协作（MDT）理念的深入人心，肠癌肝转移的治疗策略发生了革命性改变。

手术切除是唯一可能治愈结直肠癌肝转移的方法。

临床上，大约有 20%左右的肠癌肝转移患者能够进行肝转移灶的手术切除，这部分患者的特点是仅有肝转移，病灶大小及数量较少，转移灶集中于 1 个或 2 个肝叶，切除转移瘤后能保留足够的肝脏体积。患者进行手术切除后，联合术后辅助化疗，预后较好，五年生存率达到 50%左右。

不能手术切除的肝转移灶怎么办？

即使不能做手术切除，结肠癌肝转移的治疗方法也有很多。

其中，全身治疗方法包括化疗，靶向治疗及免疫治疗，而局部治疗方法包括，局部消融治疗，介入治疗，放疗等等。

可以肯定的是，积极有效的综合治疗可以控制疾病快速进展，明显延长患者生存时间。

一、全身化疗联合靶向治疗

自从上世纪 90 年代伊立替康和奥沙利铂两大基石化疗药物出现后，不可切除的晚期结直肠癌的治疗已经全面进入了化疗时代。

目前结直肠癌常用的化疗药物主要包括 5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。

常用的靶向药物包括西妥昔单抗、贝伐珠单抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。

众多药物如何选择呢？

实际上，在制定治疗方案前，患者需要进行基因检测，包括 RAS 和 BRAF，以及 PIK3CA 和微卫星不稳定（MSI）基因的检测，根据基因分型决定化疗/靶向治疗方案。

临床证据显示，对于 RAS/BRAF 野生型左半结肠癌患者，两药化疗联合抗 EGFR 单抗是较好的治疗选择。

对 RAS/BRAF 野生型的右半结直肠癌患者，两药联合抗 VEGF 单抗是可以选择的方案。

对 RAS 基因突变的患者，可以选择化疗联合抗 VEGF 单抗治疗。

二、免疫治疗

近年来，免疫治疗一直是各大癌症研究的热点。

在结直肠癌领域，针对 MSI-H/dMMR 人群的研究从 2015 年就陆续开展。

目前多项临床研究表明，对于 MSI-H 人群患者，首选推荐采用免疫治疗，次选化疗联合靶向治疗，因为免疫治疗与跟单纯化疗/靶向治疗比较，能够更好地延缓患者肿瘤进展，并延长生存时间。而且同化疗比较，免疫治疗整体毒副反应明显低于化疗/靶向治疗，患者耐受性好。

然而，MSI-H 肠癌患者只占总体人群的 5%左右，余下 95%都是 MSS 型肠癌患者。

对于这部分患者，2019 年 REGONIVO 研究发现，将 PD-1 单抗和肠癌三线标准治疗瑞戈非尼联合，取得了 36%的有效率。今年在美国临床肿瘤年会（ASCO）公布 MEDETREME 试验研究发现，FOLFOX6 化疗联合 durvalumab （D 药）和 tremelimumab (T 药)治疗，肿瘤缓解率达到 62.5%，肿瘤消失（CR）比率高达 25%，显示了良好的治疗疗效。