老人一入院就进了ICU，家属质疑，医生为什么迟迟不给做手术

作者 | 肝胆外科罗大夫

文章首发于 | 肝胆外科罗大夫

 

因为是医生，常常有亲戚朋友联系到我，向我咨询疾病相关的问题。有时一些完全不熟悉的人来咨询，我也会尽力去答复。

 

但有些无奈的是，经常遇到咨询其他专科的问题，我很想拒绝，不过最终还是尽我所能去回复对方，生怕怠慢让自己在朋友圈丢了“人品”。即使自己不会，也会给对方提出就诊的建议。

 

还有一种情况，我想很多医生也遇到过，那就是病人在其他医院住院，家属远远地通过电话向你咨询病情。

 

最近我就收到了一个朋友的朋友的“好友申请”，他把他父亲的检查报告发给我看，并提出疑问：

 

老人昨天下午突然出现右上腹疼痛，家人把他带到医院检查、打针，病情没有好转，反而发高烧、打抖，最后都说不出话了。结果医生给下了一张病危通知书，要求直接住进ICU，现在老人在重症病房里，也不知道怎么样了。医院的诊断是急性梗阻性化脓性胆管炎，网上查了一下，这种情况是需要手术的，为什么医生迟迟不给做手术？

 

我安抚他的情绪，告诉他等我仔细看完病历资料再给他回复。

 

仔细复习了病历资料，原来情况是这样的。

 

老人的CT提示是肝内外胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎，他的症状有腹痛、寒战高热、黄疸、低血压休克、嗜睡（Reynolds五连征），结合这些典型的Reynolds五连征，诊断没有问题。

 

再仔细看他的肾功能检查结果，肌酐700多，已经达到了血透的指标，我想我知道当地医生不给他做手术的原因了。

 

我打电话回复了这位陌生的朋友，从病因到治疗方式，仔仔细细地告诉了他。

 

他的父亲年龄比较大，接近70岁，基础疾病多，最严重的是肾功能衰竭，已经达到了血透标准，需要根据肾内科意见进行治疗。从他口中我得知他父亲还有糖尿病、高血压病史，同样是手术的高危因素，需要控制血糖、血压稳定后再进行手术。

 

患者有嗜睡的意识障碍，需要综合支持治疗，入住ICU是正确的选择。

 

 

而针对急性梗阻性化脓性胆管炎，最紧急的处理就是肝脏穿刺胆道置管引流。后来从他告诉我，病人已经做了血透和胆道引流。

 

我告诉他，不用太过担心，该做的已经做了，接下来就看治疗的效果怎么样了。

 

临床上我们经常遇到胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，这个疾病的确是急骤而凶险的，老人患病的致死率达到了30%以上。

 

所以在这里，想把这个疾病总结给大家，从胆管结石说起，让大家知道，医生选择手术或者不手术的原因。

 

什么是胆管结石？

 

肝脏是产生胆汁的器官，胆汁从肝脏中排出进入肠道，起到消化食物中脂肪的作用。而肝脏输送胆汁的通道就叫做胆管。

 

胆管长得像一颗小树，肝脏里面的胆管像树杈一样呈放射状分布在肝脏实质里面，而肝外胆管由肝内胆管汇聚而成，像粗壮的树干，下端连接着十二指肠，和胰腺管一起在十二指肠乳头开口。

 

胆汁本身含有胆红素和胆固醇，当胆道出现狭窄、感染，胆汁运行不畅时，胆红素容易沉积并形成结石。有研究发现，胆道蛔虫和胆道感染，是形成胆管胆红素结石的主要因素。而当胆汁内的胆固醇含量升高时，胆固醇会形成结晶，进一步生成结石。而胆管结石多以胆红素结石为主。

 

前面说到胆管分为肝内胆管和肝外胆管，所以胆管结石按部位分，又可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。

 

肝内胆管细小，在肝门部形成汇聚，所以肝内胆管更容易形成结石，形成的结石往往卡在细小胆管内，或者沉积在肝门部胆管汇聚处。

 

肝外胆管结石大多来自于向下滑落的肝内胆管结石，也有一部分结石来自于胆囊。这些细小结晶或者结石在胆总管反复翻滚，慢慢滚成大结石，往往会完全堵住胆总管。

 

胆管结石有哪些临床表现？

 

胆管结石是否需要治疗，大多与结石引起的症状有关，大多数没有症状的胆管结石是不需要治疗的，只需要定期复查就可以了。

 

医生判断结石是否需要干预，不仅要考虑结石的大小，还有综合考虑它的症状以及病人的意愿。

 

那么胆管结石会引起哪些症状呢？

 

1、反复的右上腹疼痛。疼痛是由于细小结石摩擦、刺激胆管，引起胆管痉挛导致的。反复的隐痛，常常严重影像病人的工作和生活，部分病人还会因此引起焦虑，甚至是抑郁症。

 

 

2、胆道穿孔、出血。结石摩擦胆管内壁，容易引起胆管出血，出血严重的可以出现贫血、血便的症状。如果胆道某一部位长期受到摩擦、挤撑，有可能会出现穿孔，造成胆瘘。值得注意的是胆瘘是非常严重的急腹症，需要紧急处理。

 

3、胆管结石堵住胆管，引起梗阻性黄疸。胆管就像一条溪流，如果一块巨石滚入溪流，溪水就被堵住无法流动。结石就像是堵住溪流的巨石，当结石达到一定大小，恰好把胆管堵住时，胆汁就无法从肝脏排出。淤积在肝内的胆汁只能进入血液，跟随血液传遍全身，最典型的表现就是全身皮肤黄染、眼巩膜黄染、尿黄。胆道梗阻时，胆汁不能进入肠道和食物混合，还会出现大便呈白色陶土样。血液内的胆红素急速升高，还会穿透血脑屏障，引起胆红素脑病，严重的会出现大脑不可逆的损害，导致昏迷甚至死亡。

 

4、急、慢性胆道感染。胆管结石反复刺激、堵塞，常常容易引起胆道的感染。感染慢性发作时，病人常常会感觉到上腹部隐痛，有时会出现肝功能损害、血胆红素升高的表现 。而当感染急性发作时，就是我们常说的急性胆管炎，最严重且最紧急的急性胆道感染被成为“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”。这样的急症常常会出现寒战高热、黄疸、剧烈腹痛，更严重的会出现感染性休克，意识障碍。

 

5、胆源性胰腺炎的表现。结石在胆总管下段压迫胰管，或者胆道感染波及胰腺，都会引起急性胰腺炎的症状。比如会出现上腹部疼痛、血糖异常波动，最典型的症状是血淀粉酶、脂肪酶的升高。

胆管结石什么情况下需要手术？

 

当胆管结石出现以上提到的症状时，需要手术治疗。胆管结石没有症状的情况下，大多不需要特殊处理，只需要定期复查随访就可以了。

 

如果是无症状的胆管结石，出现以下情况时，也应该及时手术治疗：

 

1、结石局限在某个区域，引起该部位胆管狭窄以及肝实质萎缩的。

 

2、结石弥漫在肝脏内，引起多区段胆管狭窄、肝脏纤维化的。

 

值得注意的是出现胆管狭窄、肝脏纤维化（肝硬化），肝脏发生癌变的几率将大大增加，提前干预，解除刺激因素，是延缓肝脏恶变的有效手段。

 

胆管结石有哪些手术方式？

 

胆管结石手术多样，医生可以根据病人结石特点，制定最佳的手术方案。

 

1、经皮肝穿胆道置管引流术（PTCD术）。这是在急性梗阻化脓性胆管炎发作的情况下，紧急解除胆道压力的方法，可以称得上是救命的手术。方法是在超声引导下于右上腹用穿刺针穿刺到肝内胆管，置入引流管将胆汁及脓液引出，使得梗阻及炎症能迅速缓解。这个术式只是解除结石引起梗阻的治疗，并没有解决结石本身的问题。

 

2、逆行内镜下胆道造影（ERCP）。如果你不知道这是什么操作的话，说到胃镜你一定了解。两者相同之处是，都是用摄像探头经过口腔进入胃进行探查的方法。不同的是，ERCP需要把摄像探头伸到更远的十二指肠乳头处，再在造影的引导下进入胆管。这个方法不仅能探查明确结石的位置和梗阻状态，还能通过器械处理结石，但取出石头的成功率不高。

 

3、肝部分切除术。对于复杂的肝内胆管结石，传统的手术方式是开腹肝部分切除，主要切除结石弥漫的肝段。随着腹腔镜技术的发展，现在常通过腹腔镜行肝部分切除。

 

4、胆总管切开取石术。传统方法是开腹，寻找到胆总管后，在胆总管上段切开胆管，用长钳子将能够得到的结石取出。这一术式是针对胆总管结石以及较粗的一、二级胆管进行的手术，较远较狭小的三级胆管结石，大多没有办法处理。手术后常规放置胆总管T管引流，没有办法取干净的结石，可以在两周后通过胆道镜取石，也可以通过胆道镜多次取石，尽量将结石取净。目前这个手术也可以通过腹腔镜进行。

 

5、经皮肝脏穿刺胆道硬镜碎石取石术。这是近年来逐渐流行的微创术式，让很多复杂肝内胆管结石的患者免于切肝带来的巨大创伤。与PTCD术相似，在超声引导下进行肝脏穿刺，拓宽穿刺通道，置入液电或者激光碎石杆，在摄像头监视下进行胆管内碎石。其优点就是创伤小，手术下来只有一个不到1cm的穿刺口，就像打了一次针。而且能够多次碎石，对于复杂的结石效果显著。但出血和胆道损伤、胆瘘等并发症需要特别重视。

 

胆管结石什么情况下不能手术？

 

前面提到了胆道结石手术的一些主要方式，但不管是传统手术还是微创手术，都会存在麻醉风险和手术风险。

 

当病人存在高血压、心脏病、糖尿病、脑梗塞、脑出血、肺炎、肺结核等基础疾病时，经评估不能耐受麻醉和手术的，需要先处理基础疾病。

 

而结石梗阻引起的急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）、重症胰腺炎，已经出现休克、意识障碍、生命征不稳、凝血功能异常等情况的，只能先通过PTCD术进行紧急减压，而处理结石的进一步手术，需要等病情稳定后再做。

 

胆管结石怎么预防？

 

目前尚没有有效药物能够消除胆管结石，结石形成与生活习惯、饮食习惯、个人体质有很大关系。

 

前面提到胆管结石多为胆红素结石，而胆红素结石多与胆道寄生虫、胆道感染有关，那预防胆管结石，应该做到以下几点。

 

1、不生吃淡水鱼虾蟹，注意手卫生及食物卫生，避免肝吸虫、蛔虫等感染发生。

 

2、少饮酒、少熬夜，避免吃伤肝的食物、药物，如不吃过期、霉变食物，吃药需要定期复查肝脏功能，从而避免胆道炎症发生。

 

3、适当运动，运动既能减少身体脂肪，从而降低胆汁脂肪含量，又能促进胆汁的流通。

 

4、定期复查，由简单的处理开始解决结石。

 

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