走马观花之泌尿系疾病:肾细胞癌

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副主任医师叶海云
叶海云,副主任医师,北京大学人民医院,泌尿外科

肾细胞癌源于肾脏近曲小管,是成人最常见的肾脏肿瘤, 占所有肾肿瘤的90–95%,男女比例1.5:1,60-70岁好发。主要治疗:肾脏部分或根治性切除。如早期,5年生存率65–90%。多数无症状。血尿,腰疼,腰腹肿块是肾癌三联症,是肾癌较晚表现。免疫治疗和靶向治疗可提高生存率。
 
肾细胞癌的症状和体征有肾癌三联征:血尿,腰痛,肿块。发生率10–15%,提示肾癌晚期。现多无症状,在体检或其他不适检查时偶然发现。其他症状有:乏力,消瘦,食欲不振,男性精索静脉曲张。肾外表现(副瘤综合征):与肿瘤的激素样物质分泌或机体的肿瘤免疫反应有关,约20%患者出现。包括高血钙,红细胞增多症,贫血,血小板增多症,高血压,低热,肝功能异常,继发性淀粉样变,血沉增快。
 
肾细胞癌的危险因素有:生活方式(吸烟,肥胖,高血压);职业因素(接触化学品,石棉,镉,铅,含氯溶剂,石化产品,多环芳烃);长期服用非甾体类消炎药;子宫切除女性发病率增加1倍;适量酒精摄入,可降低发病率。直系家属有肾细胞癌史者,增加2-4倍发病危险。基因相关疾病增加发病危险,遗传性乳头状肾癌,遗传性平滑肌肉瘤,家族性乳头状甲状腺癌,冯希佩尔林道病 (von Hippel-Lindau disease),镰状细胞病。获得性囊性肾病(透析后),发病危险增加30倍。
 
肾细胞癌的病生理:源于肾近曲小管,属腺癌。分2个亚种,散发型和遗传型。与3号染色体短臂的突变有关,也与肿瘤抑制基因(VHL和TSC)或癌基因如c-Met有关。
 
肾细胞癌的诊断:症状,体征和病史(风险因素),生化检验,查体(有无肿块)。影像学是重要的诊断手段,超声,CT,MRI。
 
肾细胞癌分类:透明细胞癌60-70%,乳头状细胞癌 10-15%, 嫌色细胞癌 3-5%。
 
肾细胞癌的实验室检查包括:尿常规,全血细胞分析,生化检验。可有肝酶变化,血钙升高。
 
肾细胞癌的影像学上表现为肾脏实性占位,突出肾轮廓,边缘不规则或分叶状。85-90% 实性占位最后确诊肾细胞癌。囊性肾病变也可能是肾细胞癌。10%,肾细胞癌有钙化。肾脏囊性病变依Bosniak分级系统,1级,单纯肾囊肿;2级,分隔,钙化;3级,厚壁;4级,强化结节。3级和4级,肾细胞癌的可能性较大。增强CT是主重要影像学方法:区别囊实性,占位定位,分期,与周围器官关系,肾细胞癌转移(肾静脉,淋巴结,下腔静脉)。现在CT技术可在细胞层面进行诊断描述。超声在早期发现诊断有作用,可确定实性或囊性。经皮穿刺活检,有转移种植风险。如造影剂过敏,不能行CT增强,可行MRI检查。IVP现很少做。肾动脉造影可术前了解血管,肾动脉栓塞。
 
肾细胞癌分期是最重要的预后指标,依AJCC美国癌症联合会TNM分期系统。
 
病理上肾细胞癌,大体标本呈黄色,分叶状,肾皮质,中部有坏死,出血和瘢痕。显微镜下,4种亚型:透明细胞癌75%, 乳头状癌15%, 嫌色细胞癌5%,集合管癌2%。肾细胞癌分级采用1982年,Fuhrman分级系统,grades 1, 2, 3, 4 细胞核分级法。
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