体检发现胰腺囊肿,应该怎么办?都需要手术吗?其实大部分患者不需要手术。

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主任医师刘燕南
刘燕南,主任医师,北京医院,普通外科

门诊经常遇到患者找我,一脸急色,拿着体检报告,查体超声发现胰腺囊肿,该怎么办?

其实胰腺囊肿是常见的胰腺疾病,大多数是查体时偶然被发现的。胰腺囊肿一般起病隐匿、发病率不高、症状不典型,近年来随着 CT 和磁共振成像检查技术的发展,胰腺囊肿疾病的检出率不断升高。胰腺囊肿病因不清楚,但发现随着年龄的增长发病率升高,国外尸体解剖研究发现,70 岁老人有 70%有胰腺囊肿,80 岁老人有 80%有胰腺囊肿,所以,胰腺囊肿就像消化道息肉一样,是机体老化的表现,除非出现下面的情况,一般不用手术,随访观察,每年定期复查就可以。

下面这个病例是随诊复查过程中,发现肿瘤性质改变,进行手术的病例:

  • 中老年女性,慢性病程,主因体检发现胰腺囊肿 2 年余,加重 2 月余入院;
  • 患者于 2 年前查体发现胰腺囊肿,未予诊治,2 月前体检复查行腹部 CT 示:胰管扩张,胰体部稍低密度灶导管内乳头状粘液瘤?患者自诉无不适,无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、头晕、乏力,无发热,无尿频、尿急、尿痛。1 月后行上腹部增强 MRI+MRCP 示:胰管扩张,胰体部多房囊性灶,IPMN 可能性大。为行进一步诊治收入院,患者自起病来,精神状态良好,体力情况良好,睡眠食欲良好,体重无明显变化,大小便正常;
  • 查体: T 36.7℃,P 89 次/分,R 20 次/分,Bp 145/99mmHg。腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张、条纹、疝;腹软,无压痛、反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,Murphy 征(-);无肝肾区叩痛。肠鸣音正常,4 次/分;

CT 和核磁都发现囊肿与主胰管相通,并且发现主胰管扩张、在胰腺体尾部多发囊肿,提示胰腺体尾部多发病变。同时疾病较 2 年前进展,说明胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤在慢慢的发生改变,有必要在癌变前手术,切除胰腺体尾部,阻止癌变。同时目前肿瘤偏良性,希望能够尽量保留住脾脏,减少术后血栓、免疫功能受损等等影响。

我们重建胰腺后,发现肿瘤与脾脏动脉、脾静脉有间隔,可以切除胰体尾、同时保留脾脏血管,保证脾脏安全。于是我们为患者实施了微创腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除手术。术后患者恢复顺利,由于是微创手术,腹部仅仅有 5 个手指粗的瘢痕,术后疼痛轻、恢复快,术后 10 天就顺利出院。

术后病理为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤,我们通过手术成功的为患者去除了即将癌变的胰腺,同时保留了胰头、脾脏,保留了正常的胰腺功能和脾脏功能。

胰腺囊肿分为肿瘤性、非肿瘤性(例如胰腺炎后的假性囊肿),肿瘤性囊肿分为良性的胰腺囊肿(如浆液性囊腺瘤)、具有恶性潜能的胰腺囊肿(可能未来发展为癌)。恶性潜能的胰腺囊肿可包括导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mutinous neoplasm,IPMN)、黏液性囊性肿瘤(mucillous cystic neoplasms,MCN)、实性假乳头状肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤。胰腺囊肿的诊断依赖于影像学特点和囊液的分析。虽然有高质量成像的 CT、MRI 或磁共振胰胆管造影(MRCP )以及囊液分析,但囊肿类型的正确诊断仍有一定难度。

对于有恶性潜能的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤,囊肿监测间隔通常根据囊肿特征和大小决定。囊肿<l cm 时,应每 2 年进行 1 次 MRI 监测,持续 4 年;l cm<囊肿<2 cm 时,应每年进行 1 次 MRI 监测,持续 3 年;2 cm<囊肿<3cm 时,应每 6~12 个月进行 1 次 mri 或 eus 监测,持续 3 年;囊肿 i>3 cm 时,应每 6 个月交替进行 1 次 MRI 和超声内镜监测,持续 3 年。监测结束后囊肿持续稳定者可考虑延长监测间隔。

复查期间胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤,具有以下任何特征时患者应进一步检查,必要时考虑手术:

  • 继发于囊肿的黄疸,继发于囊肿的急性胰腺炎,伴有新发或恶化的糖尿病,血清 CAl9—9 显著升高。
  • 囊肿内或胰腺实质内壁结节或实性成分的存在,主胰管扩张>5 mm,导管内乳头状黏液性肿瘤胰管局部扩张,囊肿的直径≥3 cm,囊肿在监测期快速增大(>3 mm/年)的患者恶性肿瘤风险增加。
  • 内镜超声加细针穿刺检查,细胞学检查发现高度不典型增生或胰腺癌。

当影像或超声内镜诊断:实性假乳头状瘤、胰腺神经内分泌肿瘤时,为低度恶性肿瘤,本身为实性,当囊内出血时,表现为囊实混合的肿瘤。由于为低度恶性肿瘤,有复发转移风险,应考虑进行手术治疗。

其实,临床上绝大多数患者胰腺囊肿的患者,并不能确定是良性的胰腺囊肿(如浆液性囊腺瘤),或恶性潜能的胰腺囊肿,所以大多数患者在门诊随访观察,只有少数出现以上情况的患者,需要及时手术,手术后可以治愈,是目前预后最好的胰腺肿瘤。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

北京医院 门诊时间:周二上午、周五上午

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