肝右叶巨大肝癌，如何保证切除右肝后，剩余的肝脏不会发生肝功能衰竭？

每一个肝脏肿瘤的患者，都会面临同样的问题，肝切除术后，剩余肝脏是否能够维持患者的日常生理功能，如何精准预测术后肝脏功能，今天结合一个病例，给大家讲一讲：

1、老年男性，慢性病程，主因腹胀，发现腹部巨大包块 1 月入院；

2、患者于 1 月前自觉腹部变硬，可触及一质硬包块，逐渐增大，伴腹胀。无恶心、呕吐、腹痛，放射痛，无发热、头晕、乏力、消瘦、尿色深、陶土样便，无皮肤瘙痒。1 天前就诊于外院，行上腹 CT 示：肝右叶实质内剑圆形低密度灶，大小约 14*15*12cm，边界不清，动脉期不均匀强化，可见粗大供血动脉，延迟期包膜强化。为进一步诊治收入院，患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，睡眠食欲可，大小便正常，近 1 月体重下降约 2kg；既往：有乙型肝炎病史。

3、查体： T 36.5℃,P 74 次/分,R 20 次/分,Bp 145/90mmHg。腹稍隆起，无胃肠型，蠕动波。腹硬，无压痛、反跳痛，无液波震颤，无振水声，上腹可触及一质硬固定包块，大小约 12*14cm，无压痛、反跳痛，Murphy 氏征阴性，肝区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音；

4、外院上腹 CT：肝右叶实质内剑圆形低密度灶，大小约 14*15*12cm，边界不清，动脉期不均匀强化，可见粗大供血动脉，延迟期包膜强化。右肾小囊肿；左肾小结石。

我们根据患者身高、体重，计算患者标准体表面积（BSA），BSA=0.0061*身高+0.0124*体重-0.0099=1.44，该患者标准肝体积公式：标准肝体积=706.2*BSA+2.4=1018.4ml。同时根据三维重建，我们知道，如果切除右半肝预留左半肝，剩余肝体积占标准肝体积的 76.6%（780/1018.4）。而肝硬化患者剩余 40%的肝脏术后就完全不会出现肝功能衰竭。同时我们检测了患者 15 分钟吲哚箐绿滞留率为 4.5%，可以耐受半肝切除。所以我们为患者进行了标准前入路右半肝切除手术，术后患者恢复顺利，术后 2 周，恢复顺利，正常拆线出院。

肝脏是人体中最大的消化器官。肝脏具有重要的作用肝脏部分被切除后是可以再生的，人体被切除 60%的肝脏组织后，可以正常生活，术后只需要 3-6 个月时间，肝脏就能够再生到原来的体积大小。术前我们需要评估患者肝脏功能，准确规划手术，保证术后不发生肝脏功能衰竭。

术前肝脏储备功能评估：

我们术前会精确评估肝脏储备功能，这对选择合理的治疗方法、把握合适的肝切除范围、降低术后肝衰竭的发生率具有重要意义。我们会采用影像学肝实质病变范围、肝功能 Child-Pugh 分级及吲哚氰绿 15 min 滞留率（ICGR15）分级，在三个层面评估患者的肝脏储备功能，明确维持机体生理代偿的最小功能性肝脏体积，即必需功能性肝体积（精确到患者个体的维持正常生理的最小剩余肝体积），是肝脏切除手术规划的重要指标。

对于一般的肝功能正常、切肝量较小的患者，我们通过 CT、MRI 大致估算出切肝范围，通过肝功能 Child-Pugh 分级（患者的生化白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病情况、腹水情况），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般 Child A 级可以耐受手术，Child B 级经过保肝、白蛋白输注等肝脏功能改善到 A 级可以手术，Child C 级不能耐受肝切除手术。

但对于肝硬化患者、肿瘤较大、或肿瘤侵犯重要血管的患者，需要通过精确地三维成像，计算切除肝体积、剩余肝体积，精确地评估手术切除的可行性。在以往复杂手术中，医生主要依据患者 CT 和核磁共振图像，由于只是平面化的二维图像，医生需要依靠自己的想象构造出器官和肿瘤的立体空间商讨几套手术方案，在手术室动刀打开腹腔后才能选择到最佳手术方案。而如今，随着 3D 可视化技术的应用与普及，应用计算机技术，将二维图像重新构建三维图像，通过人工智能技术，标注肿瘤。医生在术前就能精准窥见肝脏内部全貌，确定切肝范围及剩余肝体积，确定肿瘤与血管间的关系，及时发现变异血管，制定详细完善的手术方案，显著降低手术风险，提高手术成功率，为精准医疗的下一步发展打下夯实的基础，给肿瘤患者带来福音。为保证手术安全，剩余肝体积要大于根据患者身高、体重计算出的标准肝体积的 40%。

吲哚氰绿排泄试验

吲哚氰绿排泄试验是利用吲哚氰绿在血浆中与清蛋白及脂蛋白结合，能迅速被肝脏摄取而清除，不与其他物质结合，以胆汁排泄的生物代谢特点，检测其清除率来了解肝脏的排泄功能及肝脏的有效血流量。方法：常采用静脉注射 0.5mg/kg 的吲哚氰绿，于 15min 时测定滞留率，正常值为(7.83±4.31 )%，正常上限为 10%，年龄大者滞留率高。过去通过连续抽血检查，目前我们是通过无创机器检测，通过鼻夹夹在患者鼻翼，像检测血氧一样，得到吲哚氰绿 15 min 滞留率(ICG R15 )。吲哚氰绿 15 min 滞留率越高说明肝脏功能越差，需要保留的剩余肝体积越大。

肝脏是人体代谢不可或缺的器官，肝功能不全或者衰竭，患者将面临死亡。所以术前要高度重视，肝功能的评估，只有通过术前精确的评估患者肝脏功能，准确规划手术，才能保证术后不发生肝脏功能衰竭，保证患者术后安全的康复。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午