如何判断痰饮的外相和内因，以便用药有的放矢？

痰饮病虽是常见病，却不好治，一则因为其形态不一，或为湿，或为水，或为饮，或为痰，其化为弥散状态时，你用CT，X光也看不到；一则因为其诱发的症状变化多端，或咳逆倚息，或身体疼重，或咳唾引痛，或水走肠间，沥沥有声，化为百病，不一而足。

 

治疗痰饮病的治本之法是“病痰饮者当以温药和之”，在这儿“和”有着“兼用”的意思，就是说，可以用温药的基础上加用寒药，加用解表药，加用泻下药。为什么要加用寒药呢？因为温药有利于治疗痰饮，却不利于治疗热邪，而痰饮阻碍气机周转，又易化瘀，化热；同样的，寒药有利于治疗热邪，却不利于治疗痰饮。

 

所以，在治疗时，寒温并用时，寒药和热药的使用得掌握一个度，当痰饮为主要矛盾时，温药为主，热药为辅，当热邪为主要矛盾时，则热药为主，温药为辅，如果用错，跨越一步便是雷区，需要慎之又慎。

 

以“甘草干姜”汤证为例，“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎沫，甘草干姜汤以温之”——在痰饮病中，冷是病根，冷则生水湿痰饮，湿蒙清窍则为眩，水饮上冲即为涎沫，遂以干姜甘草以温阳化饮，温肺复气——但是要注意，患者的病情是时时刻刻在变化的——很快就有可能由不渴变为渴，一旦变为渴，即“若服汤已渴者，属消渴”，这时马上要加用寒药，不可须臾怠慢，以免热灼肺津，变成火逆上气，咽喉不利的麦门冬汤证。

 

所以，“病痰饮者当以温药和之”，该“和”什么药，是由患者病情的主要矛盾决定的，为了把握这个主要矛盾，就必须时时审视患者体内寒热，津液的变化情况，其外相就是脉象，舌象，以及不渴，微渴，渴，大渴等变化，由此分配寒热药物的比例。

 

决定治疗痰饮病，“病痰饮者当以温药和之”，该搭配什么药的另外一个因素，就是痰饮的四个外相，五个内因了。痰饮病最根本的病因是寒邪入里，但寒邪侵犯的部位不同，也使得痰饮的外相和成因有所区别。

 

痰饮其形有四，其因有五

 

痰饮在《金匮要略》的理论中有广义和狭义之分。广义的痰饮即机体水液代谢障碍的产物“湿、水、饮、痰”的总称。但痰饮（广义的）本身又依据其外相的不同，分为四种，即痰饮（狭义的），悬饮，溢饮，支饮，也就是说痰饮大概有四种不同的形态（外在表现）。

 

形态一：痰饮（狭义的），是指原本身体丰腴的人，却越来越瘦（脾胃运化失常，吸收不了水谷精微），肠间水声漉漉，出现目眩，心悸，胸胁支满，精神疲惫，食少便溏等一系列症状。

 

形态二：悬饮，痰饮停留在胁下，咳嗽吐痰都会牵扯胸胁出现痉挛样疼痛。

 

形体三：溢饮，水饮泛滥于四肢，当汗出却不汗出，身体重痛，甚至出现四肢水肿。

 

形体四：支饮，患者咳嗽气逆，呼吸短促不能平卧，必须依靠着物体而呼吸，其形如肿。

 

一般来说，这四种外相都有其内在病因，必须仔细推敲，方可投方。

 

第一种内在病因：水在脾，少气身重

 

这个病因是最常见的，脾阳虚不能运化水湿，水饮停留于胃肠。水在脾，脾为后天之本，运化失司，容易引起，水谷精微生成不足，容易引起少气乏力。同时脾又能运化水饮，脾运受阻，水液在体内停滞，则出现身重。

 

水在脾可能引起痰饮（狭义的），也可能引起溢饮。

 

第二种内在病因：水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮

 

痰饮凌犯到了心，则心下硬，心跳得厉害，患者呼吸短迫，不欲饮水。水在心，不仅会导致胸胁咳唾引痛，出现悬饮；而且由于水属阴，亦可能损及心阳，导致心阳不振，水饮溢于肢体，出现溢饮；还有可能导致患者咳嗽短气，“倚息不得卧”，出现支饮。

 

第三种内在病因：水在肺，吐涎沫，欲饮水

 

痰饮涉及到肺，肺失通调水不下行，涎沫即多，所谓涎沫不仅仅是指“口水，唾沫”，亦可延伸为“浊涕，痰”，吐涎沫，咳痰久了，就会津液流失，久咳伤阴，出现咽干口燥，欲饮水。水在肺，最易引起的外相就是支饮。

 

第四种内在病因：水在肝，胁下支满，嚏而痛

 

痰饮侵犯到了肝，肝失疏泄，水停胁下，会导致胁下胀满凝滞，打一个喷嚏都会痛。水在肝，有可能出现的外相就是悬饮

 

 

第四种内在病因：水在肾，心下悸

 

痰饮涉及到了肾，肾虚不能化气利水，就会出现心下悸。这儿有医家如胡希恕有意见，认为应该是下焦“脐下悸”，也有道理，所谓肾在下嘛。

 

关于“脐下悸”，金匮上也有一个主方:假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。此是水饮停于下焦，膀胱气化不利，水不能由小便而去，则上冲而至。

 

但是，需要注意的是，水在肾，的确也会引起心下悸。即肾阳虚不能化气利水，水饮上犯于心，遂出现心下悸。此时当用真武汤，伤寒论第五十二条即云：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

 

由上可见，痰饮病，其形变化无常，即病因也多，同一个形态，例如溢饮，有可能责之于心，也有可能责之于肾；悬饮可能责之于肝，亦有可能责之于心。要辨清不易，必须要抓主症，如何抓主症，除了多实践，剩下的办法就有将伤寒金匮上的条文牢牢记住——因为这些条文言简意赅，对于我们提高抓主症的能力很有好处。

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