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如何判断痰饮的外相和内因,以便用药有的放矢?

如何判断痰饮的外相和内因,以便用药有的放矢?

痰饮病虽是常见病,却不好治,一则因为其形态不一,或为湿,或为水,或为饮,或为痰,其化为弥散状态时,你用CT,X光也看不到;一则因为其诱发的症状变化多端,或咳逆倚息,或身体疼重,或咳唾引痛,或水走肠间,沥沥有声,化为百病,不一而足。

 

治疗痰饮病的治本之法是“病痰饮者当以温药和之”,在这儿“和”有着“兼用”的意思,就是说,可以用温药的基础上加用寒药,加用解表药,加用泻下药。为什么要加用寒药呢?因为温药有利于治疗痰饮,却不利于治疗热邪,而痰饮阻碍气机周转,又易化瘀,化热;同样的,寒药有利于治疗热邪,却不利于治疗痰饮。

 

所以,在治疗时,寒温并用时,寒药和热药的使用得掌握一个度,当痰饮为主要矛盾时,温药为主,热药为辅,当热邪为主要矛盾时,则热药为主,温药为辅,如果用错,跨越一步便是雷区,需要慎之又慎。

 

以“甘草干姜”汤证为例,“吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎沫,甘草干姜汤以温之”——在痰饮病中,冷是病根,冷则生水湿痰饮,湿蒙清窍则为眩,水饮上冲即为涎沫,遂以干姜甘草以温阳化饮,温肺复气——但是要注意,患者的病情是时时刻刻在变化的——很快就有可能由不渴变为渴,一旦变为渴,即“若服汤已渴者,属消渴”,这时马上要加用寒药,不可须臾怠慢,以免热灼肺津,变成火逆上气,咽喉不利的麦门冬汤证。

 

所以,“病痰饮者当以温药和之”,该“和”什么药,是由患者病情的主要矛盾决定的,为了把握这个主要矛盾,就必须时时审视患者体内寒热,津液的变化情况,其外相就是脉象,舌象,以及不渴,微渴,渴,大渴等变化,由此分配寒热药物的比例。

 

决定治疗痰饮病,“病痰饮者当以温药和之”,该搭配什么药的另外一个因素,就是痰饮的四个外相,五个内因了。痰饮病最根本的病因是寒邪入里,但寒邪侵犯的部位不同,也使得痰饮的外相和成因有所区别。

 

痰饮其形有四,其因有五

 

痰饮在《金匮要略》的理论中有广义和狭义之分。广义的痰饮即机体水液代谢障碍的产物“湿、水、饮、痰”的总称。但痰饮(广义的)本身又依据其外相的不同,分为四种,即痰饮(狭义的),悬饮,溢饮,支饮,也就是说痰饮大概有四种不同的形态(外在表现)。

 

形态一:痰饮(狭义的),是指原本身体丰腴的人,却越来越瘦(脾胃运化失常,吸收不了水谷精微),肠间水声漉漉,出现目眩,心悸,胸胁支满,精神疲惫,食少便溏等一系列症状。

 

形态二:悬饮,痰饮停留在胁下,咳嗽吐痰都会牵扯胸胁出现痉挛样疼痛。

 


形体三:溢饮,水饮泛滥于四肢,当汗出却不汗出,身体重痛,甚至出现四肢水肿

 

形体四:支饮,患者咳嗽气逆,呼吸短促不能平卧,必须依靠着物体而呼吸,其形如肿。

 

一般来说,这四种外相都有其内在病因,必须仔细推敲,方可投方。

 

第一种内在病因:水在脾,少气身重

 

这个病因是最常见的,脾阳虚不能运化水湿,水饮停留于胃肠。水在脾,脾为后天之本,运化失司,容易引起,水谷精微生成不足,容易引起少气乏力。同时脾又能运化水饮,脾运受阻,水液在体内停滞,则出现身重。

 

水在脾可能引起痰饮(狭义的),也可能引起溢饮。

 

第二种内在病因:水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮

 

痰饮凌犯到了心,则心下硬,心跳得厉害,患者呼吸短迫,不欲饮水。水在心,不仅会导致胸胁咳唾引痛,出现悬饮;而且由于水属阴,亦可能损及心阳,导致心阳不振,水饮溢于肢体,出现溢饮;还有可能导致患者咳嗽短气,“倚息不得卧”,出现支饮。

 

第三种内在病因:水在肺,吐涎沫,欲饮水

 

痰饮涉及到肺,肺失通调水不下行,涎沫即多,所谓涎沫不仅仅是指“口水,唾沫”,亦可延伸为“浊涕,痰”,吐涎沫,咳痰久了,就会津液流失,久咳伤阴,出现咽干口燥,欲饮水。水在肺,最易引起的外相就是支饮。

 

第四种内在病因:水在肝,胁下支满,嚏而痛

 

痰饮侵犯到了肝,肝失疏泄,水停胁下,会导致胁下胀满凝滞,打一个喷嚏都会痛。水在肝,有可能出现的外相就是悬饮

 

 

第四种内在病因:水在肾,心下悸

 

痰饮涉及到了肾,肾虚不能化气利水,就会出现心下悸。这儿有医家如胡希恕有意见,认为应该是下焦“脐下悸”,也有道理,所谓肾在下嘛。

 

关于“脐下悸”,金匮上也有一个主方:假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。此是水饮停于下焦,膀胱气化不利,水不能由小便而去,则上冲而至。

 

但是,需要注意的是,水在肾,的确也会引起心下悸。即肾阳虚不能化气利水,水饮上犯于心,遂出现心下悸。此时当用真武汤,伤寒论第五十二条即云:太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。

 

由上可见,痰饮病,其形变化无常,即病因也多,同一个形态,例如溢饮,有可能责之于心,也有可能责之于肾;悬饮可能责之于肝,亦有可能责之于心。要辨清不易,必须要抓主症,如何抓主症,除了多实践,剩下的办法就有将伤寒金匮上的条文牢牢记住——因为这些条文言简意赅,对于我们提高抓主症的能力很有好处。

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尚世龙

主治医师

中医内科

三甲
长春市中医院
肺炎(73例) 病毒感染(45例)
专业擅长:擅长用传统中医诊疗方法诊治心脑血管、糖尿病及其并发症、肾脏病以及流行的甲流、咳嗽等内科疾病。并对于补气养血、腹泻、肾阴虚、脾虚、食欲不振、气血不足、祛湿排毒、积食、疏肝益阳、疏肝健脾、肝肾亏虚气血不足肾精亏虚、通宣理肺、消食等亚健康患者进行体质分析、针对亚健康的疾病如便秘、失眠、女性更年期、男性性功能低下等疾病有显著疗效。
好评率:99% 接诊量:20296
董齐齐

主治医师

中医内科

三甲
邯郸市中医院
脾虚(1117例) 肾虚症(655例)
专业擅长:中医治疗口臭,消化不良,肾虚、阳痿早泄、脾虚、失眠、头痛、耳鸣、肠胃炎、肥胖、前列腺炎、性功能障碍、早泄等中医内科、中医男科疾病。 口臭、舌苔白厚、有齿痕、中医减肥、大便不成型、大便黏、脾虚(健脾补气、温肾健脾)、肾虚(阳虚、阳虚体质、四肢厥冷、温补肾阳、滋阴潜阳、补阳益气、散寒止痛、温阳行气、温阳活血、温阳散寒、温肾散寒、补肾固冲)。 感冒、鼻炎、咽喉痛,咳嗽。胃肠系统:胃炎、胃溃疡、便秘、口臭、肠炎(肠胃炎、急性肠胃炎、慢性肠炎、慢性溃疡性结肠炎)、腹痛,泄泻。
好评率:99% 接诊量:58677
李颖飞

副主任医师

中医内科

三甲
河北燕达医院
肝病(405例) 脾虚(346例)
专业擅长:长期熬夜饮食不规律导致的湿热、大便黏腻不爽、各种口臭、胃肠镜报告解读、前列腺炎、烦躁多梦、心悸、便秘、腹泻、腹胀、乏力困倦、寒湿导致的关节酸痛、咳嗽、头痛、耳鸣、盗汗、阴虚火旺、自汗、溃疡性结肠炎、慢性胃炎、胃溃疡、气血亏虚、肥胖、食欲不振、肠易激综合征、虚劳、性功能障碍等。
好评率:99% 接诊量:89583
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