患者不大便五六日，拿不定主意该不该用峻下法，先用小承气汤试试

我曾经聊过阳明病的两大类型，一为阳明经证，也即无形散漫之邪热；一为阳明腑实证，此为有形的热实。前者表现为脉大热渴，后者表现为便秘，绕脐痛，潮热，烦躁谵语，腹满而喘。前者用清法，后者用峻下法。

但是疾病不会那么规规矩矩，它们或少只手，或少条腿，或者换了件衣服穿，总之七十二变，不那么典型。有时患者只是有腹痛便秘，却无日晡潮热（也即下午3～5时的如潮汐般的热）；有时有腹满腹痛，却无烦躁谵语；有时有“不大便无六日”，却缺热结旁流。抗生素和解痉药的使用，往往会使得患者的症状被掩盖了，不那么经典了。

这个时候，首先需要辨清寒热，辨清虚实。寒者，畏寒，冷痛，喜暖，面色苍白，小便清长，脉紧或迟；热者，恶寒喜冷，口渴欲饮，烦躁不宁，脉数或脉沉实；虚者，患者正气虚弱，脉反微涩；实者邪气充盛，但正气未衰，脉实有力。

寒者，虚者不可用大、小承气汤，恐伤胃气——当然不是说不能用下法，下法有多种，有益气润肠之法，温阳通便之法，不可固守一家；热者，实者才能用大、小承气汤；燥屎已成，是使用大承气汤的指针，因为，芒硝咸，苦，寒，可润燥软坚。若判断不了，燥屎结否，便须先用“小承气汤”来试探一下。

大承气汤是四味药：大黄，枳实，厚朴，芒硝。

小承气汤是三味药：大黄，枳实，厚朴。

与大承气汤比较，小承气汤，少了润燥软坚的功效，但通便、消痞，除满的功效仍在，小承气汤中，厚朴，枳实的用量也比大承气汤轻了许多，所以小承气汤主要用于痞实腹胀，便秘且燥屎将结之时。

大承气汤是燥屎已结，小承气汤燥屎将结，“已结”和“将结”这个度并不好把握，最好的办法就是伸手进去捏一捏——也许将来的人工智能微型机器人可以做到——在手上没有如此得心应手的机器人的时候，则可用试探法。

未来：可以用微型机器人检查是否有“燥屎”

伤寒论原文是这样说的：阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

小承气汤方：大黄四两、 厚朴二两（炙，去皮）、 枳实三枚（大者，炙）、右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。   ——伤寒论 第209条

这一段真的是非常精彩了，淋漓尽致地体现了中医辨证施治的特色。

阳明病，潮热，大便坚硬的时候，可与大承气汤，不坚硬，不可与之。假设患者已不大便一周左右了，综合判断患者腹中有硬结的大便，但是又拿不准，怎么办呢？稍稍给患者服用一点“小承气汤”，汤下肚后，患者会出现肛门排气，也就是“放屁”。如果有，就可以用大承气汤攻之，如果没有，那么就不能用大承气汤了。

因为大承气汤中有芒硝嘛，这个芒硝存留肠内后，会形成高渗溶液，阻止肠内水分吸收，使得肠容积增大，所以若无“燥屎”，患者服用后，会出现“胀满不能食”的现象。

所以，若“燥屎”尚未成型，患者不放屁，就只能用“小承气汤”——“若腹大满，不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”——患者温服后，如更衣者，则勿服之，也就是说，切不可将泻下药当饭吃啊，若患者有了大便，就不能再服用了。

如果患者第二天，又发热呢，发热会伤津，燥屎内结的成因是“伤津化燥”，这时又得再考虑是不是变成了“大承气汤”证，还是拿不定注意呢？又拿“小承气汤”再试一次，看会不会“转矢气”。

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