进食后食道烧灼感，餐前让她含了2片药，症状消失

这是一位44岁女性患者，来住院是因为自觉胸骨后不适，没有明显胸痛、胸闷，没有出汗，诊所给查心电图说是没事，怀疑是胃病，给了胃药吃了也没管用，在我市另一家医院也是查了心电图和之前相比没有明显变化，也不知道是住院部没有床位，还是因为其他原因，并没有在那住院，后来找一个朋友介绍直接到住院部找到了我。

看了看前后两份心电图，似乎并没有太大的变化。但是我却发现一个心电图的一个其他的问题，就是左室高电压。

在这里我觉得有必要简单说说，左室高电压也就意味着可能存在左室肥厚，左室肥厚使左室电动势明显增强，其表现为以R为主导联的QRS高电压(见上图)，具体数值如下：Rv5 ＞2.5mV；Rv5 +Sv1 ＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。其他：RⅠ>1.5mV 、 RⅡ>2.5mV 、 RⅢ>1.5mV 、 RAVL>1.2mV及 RAVF>2.0 mV。同时伴有其他导联的ST-T改变。那么左室肥厚多数是由于高血压造成的，所以我就追问患者是不是有高血压病史，结果得到的答案是高血压病病史15年，血压最高220/120mmHg，并且是只吃药，而并没有监测血压。再接着问还有糖尿病病史1年，看着她胖胖的身材，我开始怀疑这次应该是冠心病，而不是什么胃病。

对一个疾病的诊断一定要结合患者的病史、症状、体征和相应的检查，对于一个44岁的女性来说，如果没有其他高危因素，患有冠心病的几率是绝无仅有的。而此患者却不能忽视，虽然她是走着来看病的，活动后也没有明显的不适感。既然怀疑她是心脏的问题，那么就要更加细致的询问病史，因为从病史里会发现蛛丝马迹。其实在工作中，总会有患者埋怨医生问来问去，甚至会有些不耐烦，恨不得来了就让医生马上用药，殊不知诊断都无法明确，何谈用药？如果用用哪方面的？用反了怎么办？

话题一扯就远，接茬来说这个女患者吧，经过仔细询问，该患者近1-2年，再干力气活的时候还是会有胸闷的感觉，停下来就会很快好转，所以并没有在意，本次发病呢就是觉得胸骨后不适感，自己并不能很好的形容，到底是疼还是闷？反正就是觉得隐隐约约的不舒服，但是这次呢一直没有缓解，另外最近出现了一个奇怪的症状，就是早餐后总觉得胸骨后烧灼感，并没有反酸烧心的感觉，平时胃呢也没有类似的症状，也没有相关是胃病病史，中午及晚餐后并没有此种感觉。

这令她很疑惑，说不是胃的事吧，却和进食相关，说是胃的事吧中午和晚上却没事，作为专业心内科医生，在她说完后，我已经有了明确的诊断方向，她就是冠心病，从描述的情况看，已经超过24小时没有缓解，很有可能是心梗了，想到了这里，我果断决定让护士推轮椅过来，安排进心脏监护病房，并继续和家属进一步交流。

告知家属我的想法，我考虑患者心脏病问题有点严重，现在不除外急性心肌梗死，需要住院进一步观察治疗。家属倒是真的很配合，因为是托人找到的我，对我应该是很信任。

有了信任交流起来就很舒适

有了信任交流起来就很贴心

有了信任交流起来就很直接

有了信任办起事来就有效率

没说的开住院证住院吧，就在患者家属掏出医保卡的时候，我发现了家属手里的一张化验单，赶紧拿过来一看，得！这下更印证了我的判断，有一项心梗的指标cTnI指标超过了正常值的2倍了，看来真真的就是心梗了。在这给诸位提个醒，如果去看病，不要把原来检查的资料留在家里，更不要拿在手里也不给医生看，你看不懂觉得没有意义，但是对于医生来说却有很重要的参考价值。

考虑心梗了，但是时间已经超过了24小时，且非ST段抬高型心肌梗死，暂时给予药物治疗吧。用药几个小时后，患者感觉胸骨后的不适感较前有明显缓解，随着症状的好转，也没有原来那么担心了。

紧接着就是要谈后续治疗了，对于检查心脏的血管，现在有2种检查方法，一个如上图的冠脉CTA，一个如下图的冠脉造影。

而对于这个患者来说，我还是建议冠脉造影了，因为冠脉CTA的准确度并不高，而且对于已经考虑冠心病，甚至已经心梗的患者来说，再去做冠脉CTA的意义并不大，不仅仅是浪费钱，而且要多受辐射，还要承担造影剂过敏、造影剂肾病的风险。而冠脉造影更精准，更直截了当，有了问题，就可以直接植入支架。当时家属同意造影，但是患者本人听说是个手术就是担心，怎么解释也没有答应呢。

好吧，目前患者病情还是相对平稳的，姑且先答应患者吧。当了这么多年医生，有的时候面对患者很无奈，你给了她最好的方案，她却不接受。年轻的时候会因此而懊恼，有的时候甚至心里还暗骂患者是个大傻子。但是现在却不同了，作为一个救死扶伤的医生，不能凭一时之气，也不能和患者置气！她不理解，她不接受，是因为她不懂，是因为她恐惧。正所谓欲速则不达，这种情况就是先冷处理，可能你越是劝，她越是不停，你越是苦口婆心，她更就能你别有用心。

我们医院的冠脉CTA是64排，需要心律规整，心率70次/分，而这个患者来的时候心律104次/分，给了比索洛尔，估计心率要达到70次/分，也不是一朝一夕的事。

第二天查房，她说感觉好多了，也有精神了，睡眠也不错，感觉就像换了一个人，这才是你好我也好，患者好转了，患者高兴，家属欢喜，医生也HAPPY。但是第二天她又反馈，说是昨天早餐后还是有食道烧灼感，但是好转了，就没有和我说，今天早上早餐后这种烧灼感仍然很明显，她说感觉就是胃的事，要求静脉点胃药。

我并没有同意加药，也没有着急反对，而是从床头桌里，拿出我开的消心痛，递给她：明日早餐前5分钟含2片！她半信半疑的接过了药，直直的看着我。我投给她鼓励的目光，并安慰她：试试吧，我有信心！

第三天查房，她见到我，不等我问话，就着急的和我汇报:这两片药真神奇，我今天早饭后，没感觉！

这就更加证明了，胃是没有问题的呢，出问题的地方在心脏，冠脉堵了，而且还很厉害，顺势再和她商量：你看你用了管心脏的药，才没有了不舒服的感觉，所以一定是心脏的问题。因为大多数心脏病患者患病都是早上，这个时候心脏负担重，你早上进食后，胃的血流增加，心脏负担就更重了，所以你就难受了，再说你的心率，虽然我们给了降心率的药物，也逐渐加量了，可也仅仅到了90次/分，根本也达不到做冠脉CTA的标准啊，所以我还是建议你做冠脉造影。

随后又再次给她讲了造影的过程、造影的费用，有可能出现的风险，她终于同意了冠脉造影，病情一天天转好，也如约进行了冠脉造影检查，最终她前降支严重狭窄，回旋支次全闭塞，共植入支架2枚，好转出院。