何时该用中医下法，须牢牢掌握哪些指针？

写在前面的话

在前面我们聊过了外感风寒，入里化热的一层层变化。第一阶段，外邪犯表，正邪相搏于肌表，虚者汗出发热，实者无汗发热。渐渐地，热邪向肌肉深层传变，不断消耗肌肉津液。患者出现“项背强几几”症状，当用“葛根汤”类方解之，实者用经方“葛根汤”，虚者用经方“桂枝加葛根汤”，若患者病情不重，颈部津液亏虚程度尚轻，也可用时方《医学心悟》的“柴葛解肌汤”。

若治疗不当，肌肉津液匮乏的状态严重下去，就会发为痉病，导致四肢肌肉，难以屈伸，乃至抽搐。此时虚者为柔痉，实者为刚痉。实者用葛根汤，虚者由于津液缺乏程度加深，用瓜蒌桂枝汤，也就是用桂枝汤加上瓜蒌根（天花粉）。

不但太阳病会导致肌肉津液匮乏，发为痉病，太阳阳明合病、并病也会导致肌肉津液匮乏，发为痉病，其病机在于：热盛于表，势必及里，扰动里气。

此时导致呕吐的，葛根汤的基础上加一点半夏；出现轻微腹泻，但主要矛盾还是“脉浮，头项强痛而恶寒”的，仍然可以用葛根汤；虽然有表证，但“利遂不止”，邪气仅仅残留肌表，主要矛盾转移到了胃肠的，此时，可用葛根黄芩黄连汤。

好了，下面，我们将要面对真正的阳明病了！判断是不是阳明病，需要小心谨慎，伤寒论大量的内容都是在讨论“误下”之后怎么办，可见，该不该用下法，这个指针是非常难以把握的。所以，我们现在来挑战这个艰巨的任务，从治疗阳明腑实证的“调胃承气汤”谈起。

阳明腑实证与阳明经证的区别

以无形散漫的邪热，如大热，大汗，大渴，脉大为疾病的主要方面的，我们可以将其称之为阳明经证，可以用白虎汤类方的“清法”去治疗；以有形的热实，例如大便秘结，小便数黄，绕脐痛，烦躁发作有时为疾病的主要方面的，我们可以将其称之为阳明腹证。

为什么要强调“疾病的主要方面”呢，因为所谓无形的热，有形的热，彼此会交叉，即使是阳明经证，因为大汗，大渴，体内津液极端匮乏，患者也有可能出现便秘——所以关键还是要判断，主要矛盾在哪儿。无形散漫的邪热：阳明经证；有形的热实，阳明腑证。中医是一门活的，流动的，精准的手工技艺。

调胃承气汤证的病因就与津液匮乏息息相关：

一、太阳病热邪耗伤身体津液，或者汗、吐、下亡津液，导致胃中干燥，大便秘结。

《伤寒杂病论》对此阐述如下：

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。——伤寒论第248条

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。——伤寒论第249条

二、太阳过经自传阳明，胃中有热，热结于里，所谓“过经”，就是传经病邪由一经传入另一经。

《伤寒杂病论》对此阐述如下：

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。——伤寒论248条

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下知，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。——伤寒论105条

这个调胃承气汤证，可能出现在患者太阳病津液匮乏时，可能出现在太阳病传于阳明病后，也可能出现在用药错误时（如伤寒论第105条，太阳病传于阳明病，导致患者神志不清、胡言乱语，此时当用承气汤类方，却用了巴豆丸。这巴豆性热，味辛，是用于下寒的，现在用于热证，肯定不行。此时患者虽然有腹泻，但因为胃中有热，脉象却是沉而数或沉实有力的——若是真正的阴寒腹泻，就应该是脉微厥——所以，这个下利，是吃错药导致的），我们具体使用时，不应纠结于六经辩证的理论框架，而应直抵病因，直抵现象。

病因是什么？就是各种原因引起的胃中燥热，燥热虽有，但痞满尚轻，燥屎结而未甚之证。

热结成实

那么，调胃承气汤的用药指针是什么呢？

体现在脉象就是不浮，不弱，而实大。体现在全身症状就是，蒸蒸发热，此热犹如蒸笼之热，热聚于内，气蒸于外，患者发热且有汗出。体现在神志，轻则微烦，重则谵语：神志不清，胡言乱语。最重要的就是腹诊了：腹部微满，从剑突下到脐上按起来硬而微痛者。为了慎重，还需看二便：小便数赤，小便次数多，每次量少，颜色深黄，甚至红色。大便干燥，排便困难——若出现便溏，则可能是吃错药（例如温下药）引起的，或者是旁流溏垢，内实仍在。所以判断大便的冷、热非常重要啊！

此外，若患者已用峻药(如巴豆丸）下之，即使有谵语、燥屎也不可在用大、小承气汤等峻下剂，因为胃气已伤，只可用调胃承气汤稍稍调之。判断准确后，便可以用方了。

调胃承气汤方：大黄四两（去皮，清酒洗）、甘草二两（炙）、芒消半升。三味以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸。少少温服之。——伤寒论第29条