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从一慢性剧烈咳嗽,谈咳嗽的辩证思路及血药浓度问题!

从一慢性剧烈咳嗽,谈咳嗽的辩证思路及血药浓度问题!

一例慢性剧烈咳嗽的治愈

该患者剧烈咳嗽3周,尤以夜间为重,入睡困难,半夜时有咳醒。少痰,自汗乏力,疲惫。舌红,尤以舌尖为重,有齿痕,舌腻而黄。脉弱。痰少,色白,咳出较为困难。体格检查:左下肺可闻及少量湿啰音。血常规:(-)。胸部正侧位片:双肺肺纹理稍粗。西医诊断:支气管炎

 

患者发病初起,即接受当地医师予西药头孢克洛,中药小青龙汤合止嗽散等加减治疗。患者服中药后,咳嗽稍缓解,可停药一小时后,遂又复发。咳嗽呈进行性加重。一周后,病情发展到了必须服用西药福尔可定口服液,氨溴特罗口服溶液,以及小青龙汤才能入睡的地步。三周后,咳嗽仍未缓解,夜间必须加用西药可待因才能入睡,且半夜会咳醒过来。

 

 

接诊后,观其舌,舌红,尤以舌尖为重,舌腻而黄。此接近金元四大家张从正所言之火嗽矣,寒邪已入肺化热。但患者又舌有齿痕,脉弱,痰少,色白,此为脾虚之象。患者的病情虚实夹杂,上焦有火,中焦有寒。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,患者的痰看似少,其乃脾弱无力运化水液,难以咳出痰液导致的。所以此时病邪的本质就是正虚邪恋。

 

此时,不可妄用五味子,乌梅,五倍子,诃子等酸涩敛肺药,单用白芥子,白前,贝母等化痰止咳药也收效甚微,关键还是如张从正在《儒门事亲.七方十剂绳墨订一》所说:当先论其本,以攻去其邪,不可执一以涩,便为万全也。当务之急便是攻邪。

 

当然,患者正气已虚,若重用苦寒之药,势必伐胃伤阴,所以当选配补虚护脾药物,一方面鼓舞正气,一方面祛除余邪,再佐以健脾化痰之药。

 

方以半夏泻心汤加减。因为患者症状甚剧,痛苦不堪,所以我的用量基本接近原方原剂量,当然因为原方半夏剂量过大,为了避免不必要的纠纷,遂将其一拆为四,由姜半夏,陈皮,化橘红,浙贝母四药顶替,共济化痰理气散结之效,具体方药:干姜30克、 黄芩45克、 黄连15克 、炙甘草30克、蒲公英12克、 化橘红10克、 陈皮12克 、浙贝母12克、炒白术18克、 南沙参30克 、太子参30克、 前胡10克、茯苓12克。2付,日一剂,2400毫升煎至600毫升,分三次饭前温服。

 

此方由半夏泻心汤化裁而来。重用黄连,黄芩,蒲公英等清热、燥湿、解毒药物,集中力量清除余邪。前胡清解肺热。以太子参,南沙参益气养阴,防止清热药物伐胃伤阴。以干姜鼓舞胃气,温胃除饮,炒白术,茯苓健脾燥湿。姜半夏,陈皮,化橘红,浙贝母共济化痰、理气、散结之功。

 

全方无一止咳药,但患者服药毕,当夜已能安然入谁。二剂完毕,咳嗽大减,全日仅余零星咳嗽几声,有少量少,色白,能咳出,仍有自汗,乏力。二诊,去姜半夏,加黄芪30克。患者服后,自汗顿减,未再闻及咳嗽,只存咽喉稍痒而已,用原方减量巩固之。

 

诊后深思:慎用或者不用止咳药物

患者之所以由一个简单的风寒咳嗽,逐渐演变为剧烈的慢性咳嗽,众多中西医止咳药物难咎其责。

 

所谓咳嗽,本质是清除呼吸道异物和分泌物的保护性,目的是让附着在气管壁上的异物,如粘液(痰液)被离心力带离气管壁而被咳出。可是无论是西医林林总总的镇咳药,还是中医的百部,紫菀,款冬花,白前这些药物都在掩饰症状的同时,阻碍了人体清除呼吸道异物的生理过程。

 

其实,张从正所言的“汗,吐,下”是祛邪的三法,也是给邪留出的三个出路,将异物咳出,本质是“吐”法的变体。若人为干预这个过程,容易导致闭门留寇的结果。所以在对治疗咳嗽的探索中,我从慎用,少用止咳药物,逐渐发展到了比较激进的不用止咳药物。

 

事实证明,这亦是可行的,对于寒嗽,干姜与五味子的配伍效果不错,对于火嗽,黄连解毒,效果亦彰。《伤寒杂病论》中的经方原方原剂量,的确是治疗急症,最宏而有力的干预手段。

 

西药是非常讲究血药浓度的,无论是清除幽门螺旋杆菌的四联疗法,还是清除结核分枝杆菌的联合用药方案,都讲究一个早期,联用,适量,规律,全程,治疗时间和药物浓度都必须达标才有效果。

 

可是使用中药治疗疾病,究竟该用多少量,该用多久,依然是众说纷纭,有效量的安全边际在哪儿,没有一个清晰的标准可言。

 

建议,中医研究者应该从研究《伤寒杂病论》经方的原剂量开始,找出中药最有效,最安全的边际,让中医医师治疗疾病心中有底,不需要每一代人都重复在迷雾中去做苦苦探索的工作。

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