从一慢性剧烈咳嗽，谈咳嗽的辩证思路及血药浓度问题！

一例慢性剧烈咳嗽的治愈

该患者剧烈咳嗽3周，尤以夜间为重，入睡困难，半夜时有咳醒。少痰，自汗，乏力，疲惫。舌红，尤以舌尖为重，有齿痕，舌腻而黄。脉弱。痰少，色白，咳出较为困难。体格检查：左下肺可闻及少量湿啰音。血常规：（-）。胸部正侧位片：双肺肺纹理稍粗。西医诊断：支气管炎？

患者发病初起，即接受当地医师予西药头孢克洛，中药小青龙汤合止嗽散等加减治疗。患者服中药后，咳嗽稍缓解，可停药一小时后，遂又复发。咳嗽呈进行性加重。一周后，病情发展到了必须服用西药福尔可定口服液，氨溴特罗口服溶液，以及小青龙汤才能入睡的地步。三周后，咳嗽仍未缓解，夜间必须加用西药可待因才能入睡，且半夜会咳醒过来。

接诊后，观其舌，舌红，尤以舌尖为重，舌腻而黄。此接近金元四大家张从正所言之火嗽矣，寒邪已入肺化热。但患者又舌有齿痕，脉弱，痰少，色白，此为脾虚之象。患者的病情虚实夹杂，上焦有火，中焦有寒。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，患者的痰看似少，其乃脾弱无力运化水液，难以咳出痰液导致的。所以此时病邪的本质就是正虚邪恋。

此时，不可妄用五味子，乌梅，五倍子，诃子等酸涩敛肺药，单用白芥子，白前，贝母等化痰止咳药也收效甚微，关键还是如张从正在《儒门事亲.七方十剂绳墨订一》所说：当先论其本，以攻去其邪，不可执一以涩，便为万全也。当务之急便是攻邪。

当然，患者正气已虚，若重用苦寒之药，势必伐胃伤阴，所以当选配补虚护脾药物，一方面鼓舞正气，一方面祛除余邪，再佐以健脾化痰之药。

方以半夏泻心汤加减。因为患者症状甚剧，痛苦不堪，所以我的用量基本接近原方原剂量，当然因为原方半夏剂量过大，为了避免不必要的纠纷，遂将其一拆为四，由姜半夏，陈皮，化橘红，浙贝母四药顶替，共济化痰理气散结之效，具体方药：干姜30克、 黄芩45克、 黄连15克 、炙甘草30克、蒲公英12克、 化橘红10克、 陈皮12克 、浙贝母12克、炒白术18克、 南沙参30克 、太子参30克、 前胡10克、茯苓12克。2付，日一剂，2400毫升煎至600毫升，分三次饭前温服。

此方由半夏泻心汤化裁而来。重用黄连，黄芩，蒲公英等清热、燥湿、解毒药物，集中力量清除余邪。前胡清解肺热。以太子参，南沙参益气养阴，防止清热药物伐胃伤阴。以干姜鼓舞胃气，温胃除饮，炒白术，茯苓健脾燥湿。姜半夏，陈皮，化橘红，浙贝母共济化痰、理气、散结之功。

全方无一止咳药，但患者服药毕，当夜已能安然入谁。二剂完毕，咳嗽大减，全日仅余零星咳嗽几声，有少量少，色白，能咳出，仍有自汗，乏力。二诊，去姜半夏，加黄芪30克。患者服后，自汗顿减，未再闻及咳嗽，只存咽喉稍痒而已，用原方减量巩固之。

诊后深思：慎用或者不用止咳药物

患者之所以由一个简单的风寒咳嗽，逐渐演变为剧烈的慢性咳嗽，众多中西医止咳药物难咎其责。

所谓咳嗽，本质是清除呼吸道异物和分泌物的保护性，目的是让附着在气管壁上的异物，如粘液（痰液）被离心力带离气管壁而被咳出。可是无论是西医林林总总的镇咳药，还是中医的百部，紫菀，款冬花，白前这些药物都在掩饰症状的同时，阻碍了人体清除呼吸道异物的生理过程。

其实，张从正所言的“汗，吐，下”是祛邪的三法，也是给邪留出的三个出路，将异物咳出，本质是“吐”法的变体。若人为干预这个过程，容易导致闭门留寇的结果。所以在对治疗咳嗽的探索中，我从慎用，少用止咳药物，逐渐发展到了比较激进的不用止咳药物。

事实证明，这亦是可行的，对于寒嗽，干姜与五味子的配伍效果不错，对于火嗽，黄连解毒，效果亦彰。《伤寒杂病论》中的经方原方原剂量，的确是治疗急症，最宏而有力的干预手段。

西药是非常讲究血药浓度的，无论是清除幽门螺旋杆菌的四联疗法，还是清除结核分枝杆菌的联合用药方案，都讲究一个早期，联用，适量，规律，全程，治疗时间和药物浓度都必须达标才有效果。

可是使用中药治疗疾病，究竟该用多少量，该用多久，依然是众说纷纭，有效量的安全边际在哪儿，没有一个清晰的标准可言。

建议，中医研究者应该从研究《伤寒杂病论》经方的原剂量开始，找出中药最有效，最安全的边际，让中医医师治疗疾病心中有底，不需要每一代人都重复在迷雾中去做苦苦探索的工作。

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