面对慢性咳嗽，可以考虑的三种治疗思路

副主任医师黄继斌

慢性咳嗽是最难治疗的疾病。特别是咳嗽、咳痰长达3个月以上的慢性咳嗽，这个时候，患者的各级支气管壁有各类炎症细胞浸润，急性发作期还会出现化脓性炎症，粘膜充血，水肿，甚至变性，坏死，出现溃疡。炎症的反复出现导致气管壁的损伤，然后损伤——修复——损伤——这个反复循环的过程又会导致气管壁的结构重塑，疤痕形成，气道狭窄，气道阻力增加，气流受限，经历了这样的漫长的拉锯战，病情最终会走向——慢性阻塞性肺疾病。

这种炎症不一定是有菌性炎症，也有可能是无菌性炎症，所以使用大剂量的抗生素也未必会有效。此时患者会出现非常痛苦的症状，有可能出现终身不愈的慢性咳嗽，以晨间咳嗽，夜间阵咳排痰为明显特征，到了后期，还可能出现气短和呼吸困难，喘息和胸闷。内不治喘，外不治癣，病情发展到这一步，足以让许多医师望而生畏。

该如何应对这顽固不化的咳嗽呢？中医的解决思路是什么？

一般来说，应对慢性咳嗽，急性发作期应以小青龙救其急。小青龙汤是治疗急性咳嗽效力最宏的方子，若有入里化热，则加上石膏；如热邪传肺，汗出而喘甚，则用麻杏石膏汤；若伴有津液亏虚，则加小麦，麦冬，梗米，沙参；伴有咽喉的局部红肿则加连翘，薄荷，金银花；寒痰粘稠者加旋覆花，苏子，白芥子，莱菔子；白色的寒痰转为黄色的热痰，则可加用鱼腥草，贝母，竹沥。

但是需注意的是，小青龙汤不可长期服用，因为麻黄，桂枝宣发之力很强，而细辛，干姜药性大热，所以此方若久服耗气、伤阴、动阳，所以，一旦过了急性期，则应改缓则固其本。

思路一：用苓桂剂善其后

脾为生痰之源，肺为贮痰之器。痰若不去，咳必不除。所以对于缓解期的咳嗽患者，使用平和中正安全的苓桂剂，以健脾益气祛饮化痰，再好不过。苓桂术甘汤是健脾和祛痰饮最有效的方子之一。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。方：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、炙甘草二两，四味以水六升，煮取三升，分温三服。——金匮.痰饮咳嗽病脉证并治第十二

在此方中，大剂量茯苓渗湿利水，桂枝温阳化饮，白术健脾燥湿，甘草守胃和中。寒痰再加干姜，陈皮；热痰则用薏苡仁，贝母。其气上冲，面色红赤如醉酒貌者则加五味子。坚持用苓桂剂治疗几个疗程，可见其功。

思路二：清除余邪，邪去正安

很多时候，疾病长期不愈，出来患者体质虚衰外，更重要的是余邪缠绵不去。对于慢性咳嗽患者而言，即长有邪火盘据于肺。所以清除余邪，是治疗慢性咳嗽的一个非常重要的原则，金元四大家之首张从正，用寒凉攻下之法，黄连解毒汤治疗火嗽，教人茅塞顿开，大有启发。我临证时，在黄连解毒汤的基础上，再加蒲公英，治疗慢性咳嗽，的确疗程斐然。

黄连（三两）、黄芩、黄柏（各二两）、栀子（十四枚擘），四味切以水六升，煮取二升，分二服，一服目明，再服进粥，于此渐瘥，余以疗凡大热盛烦呕呻吟错语不得眠，皆佳，传语诸人，用之亦效，此直解热毒，除酷热，不必饮酒剧者，此汤疗五日中神效。忌猪肉冷水。——外台秘要

必须谨记的是，黄连解毒汤，苦寒伤正，所以使用时，应该辅予健脾护胃的药物，如人参，甘草，生姜，大枣，炒白术，于是此时，这个方子便极类似寒温并用的半夏泻心汤了，既清上焦热，又培中土。舌红苔黄腻者用半夏泻心汤化裁最好，若是有白痰者，与苓桂术甘汤联用为佳。