《改变糖尿病》序 

从胰岛素发明到今天已近百年了，在我们几乎沉醉于胰岛素强化治疗的时候，被迫终止的国际大型糖尿病治疗试验（ACCORD）所引发的心脏死亡事件，加上 2009 年 6 月欧洲关于“甘精胰岛素致癌”风波，让我们不寒而栗；而来自 2011 年卫生部所引《柳叶刀》全球糖尿病研究报告确认“我们在治疗糖尿病方面没什么良方”。这不得不让我们驻足思考，糖尿病真的没有良药可用？糖尿病患者是否还有救命之方？

大家也许会知晓，不断的西药新药在问世，也不断地有老药在淘汰。无论问世还是淘汰，这里有一个基本规则，那就是新药之所以能够获得上市许可，因为经过有限的临床试验被认为是利大于弊的。那么淘汰又是因为什么呢？就是在那个过去原本被证明安全的“新药”在经历若干年的临床使用——相当于更大样本的人群试验后，逐渐被认识到早年的那个临床试验结论“利大于弊”是错误的，而是显示“弊大于利”了，因此这个药也就自然地被迫淘汰掉了！比如近期淘汰的老牌减肥药“芬弗拉明”，在它被“美丽”的幻觉笼罩着爱美人们几十年后，在无情的致死致残病例令人垂首顿足时，只有与它说一声“再见”了。说到这，是否医学界会想起最初的糖尿病新药胰岛素增敏剂“曲格列酮”上市不久，因为肝毒性导致的死亡病例痛被淘汰吧？肯定明白为何“文迪雅（马来酸罗格列酮片）”和“艾可拓（盐酸吡格列酮片）”两种糖尿病西药被美国食品药品监督管理局（FDA）将其药名框上黑框给予警示。也许大家看到了这个规律，新药上市后，其实还需要经历更长的临床应用进行再评价，这或许可被称作更大规模的临床再检验和更漫长的活体试验。为了药物的安全性，人类似乎要周而复始地验证不断推出的新药并见证老药的淘汰。也许有人会说，这是人类应该付出的代价，你是否认为这是必然的？

之于糖尿病治疗，你是否最关心胰岛素呢？不论国内国外的医生们似乎已经习惯地使用它了，甚至某些人对其达到迷恋的程度。医生们也很看重“胰岛素强化治疗”，甚或有人提出 2 型糖尿病也要作为首选。医界也曾自豪地以为“地区胰岛素的使用数量与其糖尿病治疗水平成正比”。遗憾的是，最近国际上的很多大宗试验表明，糖尿病并不像我们想象的那样简单，胰岛素强化治疗也不像医学家们所预期的那样“美妙”。其实，至今为止我们并没有驯服胰岛素，更没有驯服糖尿病。

郭艺芳在反思几个大型糖尿病胰岛素强化试验时撰写《强化血糖控制增加死亡率?——ACCORD 试验引发的困惑》一文指出：“如果 ENHANCE 研究结果令我们颇感意外，那么刚刚揭晓的 ACCORD 试验则给我们带来了更多的困惑。2008 年伊始，先后公布的两项备受瞩目与期待的大型临床试验便接连冲击着我们的某些传统理念。这些研究结果似乎在提醒我们：真实世界可能远不像我们想象的那样简单，一些事物并非总是遵循着我们所预期的轨道运行。”

试验与事实证明，胰岛损伤 85%以上时才会发生血糖升高。如果说 1 型糖尿病一发病胰岛功能几乎丧失，不得不使用输注外源胰岛素全程治疗的话，那么初发的 2 型糖尿病患者的胰岛功能在 50%以上，而且还能超负荷分泌胰岛素，并且体内存在高胰岛素血症、在胰岛之外出了更多的问题时，还要首选胰岛素或是依赖胰岛素治疗的话，你会认为这是明智的吗？在我们的小肠里谁会想到会有“肠促胰岛素”？越来越多的事实告诉我们，远在分泌胰岛素的胰岛β细胞之外还有更多的没有被医学界认知的、影响血糖更为广泛的因素存在。鉴于西方医学的分析认识方法，糖尿病机制的真相距我们还很遥远。

也许人们太神话医学了，以至于忘记了人类的自我血糖调控能力要比今天生产的最好的胰岛素和降糖药强上百倍！诚如纪立农所言：“随着病情的发展，体内控制血糖的能力越来越差，需要的药物也越来越多。但药物控制血糖的能力，远远低于人体经过数百万年的进化所获得的血糖控制能力，其在体内吸收和作用的模式不能完全模拟人体的生理模式，往往造成体内血糖的波动幅度高于生理性的血糖波动。”在医学界沉醉于现有糖尿病药物的时候，是否还记得 2009 年世界两大糖尿病学会巨头（美国糖尿病学会、欧洲糖尿病研究会）向全球医生发出的警示：“要考虑到多种药物治疗和强化胰岛素治疗固有的可能风险，特别是在病程长的 2 型糖尿病患者中，他们经常有多种合并症。在这些病人中，体重增加和低血糖，是胰岛素、胰岛素促泌剂和噻唑烷二酮类的两个主要副作用，并且可能抵消其降糖带来的好处”。更何况，口服降糖药还有肝肾毒性等诸多问题存在呢？显然，夸大药物的作用以至于过早、过度使用药物，肯定弊大于利。

我们不妨反思一下糖尿病治疗和预后的现状。2009 年中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农指出“我们国家的血糖控制达标率不足 25%”。专业共识，糖尿病并发症的防治不仅要血糖达标，更需要血糖、血脂、血黏度、血压、体重及胰岛素敏感性六项达标。单一的血糖达标已然成了问题，而六项达标距离我们确实还很遥远。

糖尿病患者也许会问：“我的一生是否必定这样度过？”得了糖尿病血糖越治越高，药物越吃越多甚至不得换成胰岛素，进而胰岛功能越来越差，并发症无法避免，使糖尿病的帽子一直戴到终生。荣海钦感慨到：“占人类糖尿病差不多 95%以上的 2 型糖尿病是一类可以预防、可以治疗并且大多可以治愈的疾病，但几乎 99%的患者都成为了终身病，很多人是出现了心、脑、眼、肾、神经等严重并发症后才确诊，实在令人痛心。”李光伟则指出：“尤其我们西医对于糖尿病有很悲观的看法，认为患糖尿病以后就会一辈子戴着这顶帽子，而且十年以后眼睛可能失明、出现肾病等，没有什么好的生活质量，还要花很多的钱。这种悲观无所作为的论调、想法都有意无意地传染给了病人，使得病人失去信心。是糖尿病的治疗太难了，还是我们治疗的策略失当？！”纽卡斯尔大学的医学与代谢学教授 Roy Taylor 在英国糖尿病协会（Diabetes UK Professional Conference，DUPC）2019 会议上接受采访时表示，发现 2 型糖尿病其实可以被逆转。国际著名糖尿病专业学者 Jacob Sten Petersen 曾经断言：“胰岛β细胞替代治疗（胰岛素治疗）与生活方式的联合应用，已分别向治愈 2 型与 1 型糖尿病迈向重要一步。”那么，之于大多数胰岛功能尚存 50%以上而且还能超负荷分泌胰岛素的 2 型糖尿病患者而言，显然“胰岛素治疗”绝无必要，那么治愈糖尿病的希望和重要手段只有“生活方式”了。

有鉴于此，基于对糖尿病的再认识，通过对传统糖尿病治疗的深刻反思，紧紧围绕生活方式这一调控核心，广泛汲取中西医学之长，实现了中医药膳及其适宜技术与现代科技成果的有机结合，确立了“糖尿病超强化治疗”新策略，推出了“糖尿病生活方式管控康复技术”应用方案。我们坚信，这一策略的实施和相应技术的运用，必将给糖尿病治疗与康复带来崭新的面貌。

当你看完这本手册时，一定会清楚地认识到，糖尿病是可以预防的，糖尿病不是不能改变的，逆转糖尿病甩掉“糖帽子”并非天方夜谭。

作者：杨 波 杨晓晖 2019 年 5 月 于北京