肛周脓肿

肛门直肠周围脓肿是指肛管直肠周围间隙因急慢性化脓性感染所形成的脓肿，可发生在肛门直肠周围的不同方位，简称肛周脓肿。其临床特点是发病急骤、肛周剧痛，伴全身高热，酿脓破溃后易形成瘘管。任何年龄段均可发病，20～40 岁为疾病高发期，引起肛门直肠周围脓肿的原因很多，但绝大多数为肛腺感染导致，其他疾病例如肛裂、直肠炎、克罗恩病、结核等也可导致肛门直肠周围脓肿。本病若及时治疗，预后一般良好。

一．病因

• 全身性疾病：糖尿病、艾滋病、白血病、再障、营养不良等导致机体抗感染能力低下的疾病。
• 性激素因素：肛腺的发育和功能主要受入体性激素调节，可影响肛腺的增生和萎缩，新生儿和婴幼儿除来源于母亲的雄性激素外，其副肾性雄性激素分泌旺盛，这段时间由于雄性激素的作用，使新生儿脂腺特别发达，如有感染因素，易发生肛周脓肿。青年男性体内的雄性激素水平较高容易发生肛腺感染，进一步形成脓肿。
• 免疫学因素：婴幼儿肛周脓肿的发病与肛管局部免疫结构未成熟有关，多发生在出生 3 月内，到 14 个月免疫功能提高，发病显著减少。正常情况下，肛隐窝内潴留有肛腺分泌的黏液，当黏液绒毛机能不全或腹泻时使局部黏液被冲刷，局部防御力下降，肛隐窝的易感性增强，易导致发病。
• 外伤原因：因直肠内异物或外伤，或干结粪便等造成肛管直肠损伤，或如枪弹贯穿伤，刀等锐器直接刺伤肛门直肠，均可造成感染，并向四周组织扩散，从而形成肛周脓肿。

二．分期：

• 初期(炎性浸润期)：由于致病菌的作用，使局部组织的血流加快，血量增多而发生动脉性充血(即炎性充血)。随着炎症的发展，组织栓塞加剧，使小血管护张，血管壁的紧张度降低，通透性增高，血流逐渐缓慢，小静脉由扩张转变为静脉性充血(即瘀血)。由于炎性充血和瘀血使局部毛细血管内压力增高，血管壁的通透性增高，使得血液中的血液成分渗出到组织而形成炎性水肿，故局部肿胀。
• 中期(化脓期)：即炎性浸润期，白细胞向炎症病灶移动和集中，由于大量的白细胞的浸润并发生变性坏死，坏死组织被中性粒细胞水解液化形成脓液。
• 晚期(破溃期)：由于浸润的白细胞和组织发生坏死、溶解、液化，在局部形成了充满脓液的囊粒。小的脓肿可自行吸收而消散，大的脓肿由于脓液较多而不易吸收，可自行破溃或需要切开排脓，破溃后脓腔逐渐由增生的肉芽组织代替。

三．临床表现

发病男性多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围皮肤发红、疼痛、肿胀、结块，伴有不同程度的全身症状。深部脓肿视诊局部皮肤可无改变，但脓肿张力高时可看到局部肛周皮肤隆起，肛门两侧不对称。触诊可及肛周硬结，肛周深部有压痛，指诊时可触及直肠壁的满降起。部分患者如在齿线触及凹陷或结节，则应初步考虑是内口。常因患者剧烈疼痛而不能耐受肛门镜检查。如可在麻醉状态下进行，则可看到肛窦充血肿胀，部分表面可看到脓苔附着，轻轻挤压可有脓液流出。

四．分类

分类根据脓肿发生的部位及直肠周围间隙的不同，肛周脓肿分为：

• 肛门旁皮下脓肿：发生于肛门周围的皮下组织内，为最常见的一种脓肿。脓肿一般不大，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。
• 坐骨直肠间隙脓肿：是肛管直肠周围脓肿中常见的一种。发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门旁皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，继而局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛感，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门外观可发现患侧皮肤红肿，范围较大，双侧明显不对称。
• 骨盆直肠间隙脓肿：临床较为少见。位于肛提肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠沉重坠胀感，但全身症状显著。
• 直肠后间隙脓肿：临床也较少见。症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。

本病 5～7 日成脓。若成脓期逾月，溃后脓出色灰稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。

五．诊断要点

肛门直肠周围脓肿在诊断上应明确两点：一是脓肿与括约肌的关系；二是有无内口及内口至脓腔的通道。

• 男女老少均可发病，以青壮年居多。
• 本病的临床特征一是肛门直肠处疼痛、坠胀，局部红肿热痛，或破溃流脓，或有脓自肛门流出；二是有与肛门局部症状相应的全身症状，如全身不适，恶寒、发热或寒热交作，食欲欠佳，大便秘结，小便短赤等，但一般单纯、低位脓肿局部症状较重。
• 在肛缘周围出现局限性的红肿热痛的炎症病灶多半可以确认为肛门周围脓肿，但位置较高的肌间脓肿皮肤表面炎症不明显，常需结合肛门指诊，少数情况需要穿刺抽吸脓液。
• 必要的辅助检查如直肠腔内 B 超可以帮助诊断。