浅谈骨与软组织肿瘤的规范化诊疗 

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主治医师霍伟伟
霍伟伟,主治医师,宜兴市第二人民医院,创伤科
       原发性骨肿瘤发病率比较低,随着骨肿瘤的诊疗越来越规范,检出率增多。    
       恶性骨肿瘤极易被忽视,特别是软组织肿瘤,常容易被误诊误治。在患病早期,患者通常不会有什么明显的症状,因此一发现,往往都已是晚期。
       原发性骨肿瘤好发于年轻人,对于一般人来说,如果皮肤表面出现可疑包块,应及时去医院就诊,早发现,早治疗。   
       良性肿瘤和恶性肿瘤的手术切除边界是完全不一样的,一旦恶性肿瘤按照良性肿瘤来切除,往往做不到手术边界的R0切除,还有手术区域的瘤细胞污染,后果有时往往灾难性的,手术区域的肿瘤污染经常需要比计划手术扩大切除的范围更大更广,有时需要游离皮瓣,甚至截肢。因此了解和掌握骨与软组织肿瘤的基本治疗原则是十分必要的。
      骨科肿瘤主要分为两大类,一类是软组织肿瘤,例如脂肪瘤、神经鞘瘤、血管瘤、腱鞘巨细胞瘤、韧带样纤维瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等;一类是骨肿瘤,例如纤维结构不良、非骨化性纤维瘤、骨囊肿、骨软骨瘤、内生性软骨瘤,骨巨细胞瘤、骨肉瘤、尤文氏瘤等。
       对于软组织肿瘤来说,一般分为两步走,首先行穿刺活检,待病理结果后安排行第二次手术。如果是良性肿瘤,可行直接行切除活检术。对于恶性软组织肿瘤,保肢治疗已成为主要趋势。首先要确定肿瘤分期,术前行ECT或者PETCT检查。对于年纪大,要求不高的病人也可以只做胸部、全腹部CT。
       对于靠近主要血管神经的软组织肿瘤,比如靠近肱动脉,股动脉的恶性肿瘤术前需要常规行CTA检查来评估血管与肿瘤的解剖关系。           
       对于侵犯主要血管神经的恶性肿瘤,手术往往无法切除干净,术后存在复发、转移几率很大,首先建议截肢。对于不愿截肢,选择保肢手术的病人可以选择术前新辅助化疗,以提高保肢的成功率。术后切口愈合后及时的放化疗和靶向治疗。对于靠近大血管的巨大恶性软组织肉瘤,肿瘤的血供往往异常丰富,术前一天可以行DSA介入栓塞,以减少术中出血。
       对于骨肿瘤来说,骨性结构比较坚硬,穿刺很难取到标准的肿瘤标本,常规行切开活检。切开活检的手术切口,要考虑到二次手术的入路慎重选择,术后常规行骨水泥填塞封闭,待二次计划手术。
      良性骨肿瘤,一般常规行病灶刮除植骨内固定术。首选人工骨,自体骨特别容易吸收。                    
      对于恶性骨肿瘤,根据肿瘤Enneking分期和AJCC分期,对于尚未转移的,或者孤立性转移的,可以行瘤段骨切除的保肢手术,或者肿瘤假体置换。对于广泛转移的病理性骨折,预期寿命大于3个月的一般可行姑息性手术,以提高生活质量为主,比如病灶刮除骨水泥填塞内固定术。
       恶性肿瘤常规术中采用的灭瘤技术,分为物理方法和化学方法,物理方法包括微波消融和射频消融,化学方法包括灭菌水,或者无水酒精等。术中可采用脉冲冲洗,减少肿瘤细胞存留,减少术后复发。
       骨与软组织肿瘤术后的病人切口极易感染,术前术后常规应用抗生素预防感染。引流管放置的时间往往比创伤病人久。创伤病人一般小于50ml就可以拔除,而对于肿瘤病人来说一般要小于20-30ml。肿瘤病人是深静脉血栓的高危人群,应对于入院病例常规行Caprini评分,并记录。术后对于血栓高危病人常规低分子肝素预防。对于恶性肿瘤来说由于营养不良,术后蛋白低的病人可以给予人血白蛋白治疗,有利于切口愈合。术后感染的恶性肿瘤病人VSD是禁忌症。
      总之,骨与软组织肿瘤病人,一定要掌握诊疗原则,仅行B超检查或者甚至不做检查是不规范的,术前完善核磁共振等相关检查,避免“误切”,给病人带来严重的不良后果。
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