浅谈骨与软组织肿瘤的规范化诊疗

原发性骨肿瘤发病率比较低，随着骨肿瘤的诊疗越来越规范，检出率增多。

恶性骨肿瘤极易被忽视，特别是软组织肿瘤，常容易被误诊误治。在患病早期，患者通常不会有什么明显的症状，因此一发现，往往都已是晚期。

原发性骨肿瘤好发于年轻人，对于一般人来说，如果皮肤表面出现可疑包块，应及时去医院就诊，早发现，早治疗。

良性肿瘤和恶性肿瘤的手术切除边界是完全不一样的，一旦恶性肿瘤按照良性肿瘤来切除，往往做不到手术边界的R0切除，还有手术区域的瘤细胞污染，后果有时往往灾难性的，手术区域的肿瘤污染经常需要比计划手术扩大切除的范围更大更广，有时需要游离皮瓣，甚至截肢。因此了解和掌握骨与软组织肿瘤的基本治疗原则是十分必要的。

骨科肿瘤主要分为两大类，一类是软组织肿瘤，例如脂肪瘤、神经鞘瘤、血管瘤、腱鞘巨细胞瘤、韧带样纤维瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤等；一类是骨肿瘤，例如纤维结构不良、非骨化性纤维瘤、骨囊肿、骨软骨瘤、内生性软骨瘤，骨巨细胞瘤、骨肉瘤、尤文氏瘤等。

对于软组织肿瘤来说，一般分为两步走，首先行穿刺活检，待病理结果后安排行第二次手术。如果是良性肿瘤，可行直接行切除活检术。对于恶性软组织肿瘤，保肢治疗已成为主要趋势。首先要确定肿瘤分期，术前行ECT或者PETCT检查。对于年纪大，要求不高的病人也可以只做胸部、全腹部CT。

对于靠近主要血管神经的软组织肿瘤，比如靠近肱动脉，股动脉的恶性肿瘤术前需要常规行CTA检查来评估血管与肿瘤的解剖关系。

对于侵犯主要血管神经的恶性肿瘤，手术往往无法切除干净，术后存在复发、转移几率很大，首先建议截肢。对于不愿截肢，选择保肢手术的病人可以选择术前新辅助化疗，以提高保肢的成功率。术后切口愈合后及时的放化疗和靶向治疗。对于靠近大血管的巨大恶性软组织肉瘤，肿瘤的血供往往异常丰富，术前一天可以行DSA介入栓塞，以减少术中出血。

对于骨肿瘤来说，骨性结构比较坚硬，穿刺很难取到标准的肿瘤标本，常规行切开活检。切开活检的手术切口，要考虑到二次手术的入路慎重选择，术后常规行骨水泥填塞封闭，待二次计划手术。

良性骨肿瘤，一般常规行病灶刮除植骨内固定术。首选人工骨，自体骨特别容易吸收。

对于恶性骨肿瘤，根据肿瘤Enneking分期和AJCC分期，对于尚未转移的，或者孤立性转移的，可以行瘤段骨切除的保肢手术，或者肿瘤假体置换。对于广泛转移的病理性骨折，预期寿命大于3个月的一般可行姑息性手术，以提高生活质量为主，比如病灶刮除骨水泥填塞内固定术。

恶性肿瘤常规术中采用的灭瘤技术，分为物理方法和化学方法，物理方法包括微波消融和射频消融，化学方法包括灭菌水，或者无水酒精等。术中可采用脉冲冲洗，减少肿瘤细胞存留，减少术后复发。

骨与软组织肿瘤术后的病人切口极易感染，术前术后常规应用抗生素预防感染。引流管放置的时间往往比创伤病人久。创伤病人一般小于50ml就可以拔除，而对于肿瘤病人来说一般要小于20-30ml。肿瘤病人是深静脉血栓的高危人群，应对于入院病例常规行Caprini评分，并记录。术后对于血栓高危病人常规低分子肝素预防。对于恶性肿瘤来说由于营养不良，术后蛋白低的病人可以给予人血白蛋白治疗，有利于切口愈合。术后感染的恶性肿瘤病人VSD是禁忌症。

总之，骨与软组织肿瘤病人，一定要掌握诊疗原则，仅行B超检查或者甚至不做检查是不规范的，术前完善核磁共振等相关检查，避免“误切”，给病人带来严重的不良后果。

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