避孕期间,使用这些精神药物须小心 

总体而言,精神药物与避孕手段的潜在相互作用并不常见,但也有一些值得临床关注的例外,如氯氮平、 拉莫三嗪 、 丙戊酸 、 卡马西平 、圣约翰草。

很多精神障碍患者存在避孕需求。在这一背景下,了解精神药物与避孕手段的潜在相互作用,如精神药物对避孕效果的影响,以及避孕手段对精神药物疗效及患者精神转归的影响,具有重要的临床意义。

2016 年的一项综述中,研究者对有关复方激素类避孕手段(CHCs)与精神药物相互作用的证据进行了全面回顾,包括 SSRI(N=5)、三环类抗抑郁药(N=4)、安非他酮(N=1)、非典型抗精神病药(N=3)及苯二氮䓬类药物(N=5)等。总体而言,使用或不使用精神药物时,意外妊娠率无显著差异;反过来,使用或不使用复方激素类避孕手段时,精神药物的治疗转归同样无显著差异。

尽管精神药物与避孕手段的潜在相互作用并不常见,但也有几个重要的、值得关注的例外——

氯氮平

使用激素类避孕手段(如 炔雌醇 及 左炔诺孕酮 )时,CYP1A2、2C19、3A4 活性下降,导致氯氮平血药浓度升高;此时患者可出现低血压、镇静、震颤、恶心等明显副作用,且已有相关报告。

事实上,避孕方案的活性激素期内,氯氮平的血药浓度可升高至无激素期的 2-3 倍。如果患者确需使用氯氮平,其剂量必须与避孕方案联动,进行机动调整。宫内节育器(IUD)、植入式避孕、长效醋酸甲羟孕酮注射液(DMPA)的避孕成分不受肝脏首过效应的影响,更适合使用氯氮平的患者。

拉莫三嗪与丙戊酸

炔雌醇是 UGT1A4 酶的强诱导剂;使用此类避孕成分时,经该通路代谢的药物的血药浓度可能降低。 复方口服避孕药 可显著降低拉莫三嗪及丙戊酸的血药浓度,如一项研究比较了上述两种药物在复方口服避孕药活性治疗期第 3 周与非治疗期结束时的血药浓度,发现活性治疗期内拉莫三嗪及丙戊酸的血药浓度分别较非活性治疗期低 32.6%和 23.4%。

一项针对使用拉莫三嗪的癫痫患者的随机双盲对照研究显示,使用安慰剂治疗时的拉莫三嗪血药浓度较使用复方口服避孕药时高 84%;患者在 21 天的炔雌醇治疗期内出现癫痫发作,而在非治疗期内出现了中毒症状。然而,拉莫三嗪血药浓度的快速波动对心境稳定性有何影响,目前尚不明确。

针对炔雌醇 21 天治疗方案所引起的血药浓度快速波动,一种替代治疗方案是使用单相型(monophasic) 复方口服避孕药 ,后者不存在空窗期。并且,监测 拉莫三嗪 血药浓度时,建议在 炔雌醇 治疗至少 7 天后进行,以确保拉莫三嗪的血药浓度达到稳态。

炔雌醇还可通过多条 UGT 通路增加 丙戊酸 的清除。丙戊酸与生殖内分泌紊乱(如多囊卵巢、 睾酮 水平升高、月经紊乱等)相关,一般不鼓励育龄期女性使用丙戊酸。另一方面,一旦使用丙戊酸的患者发生意外妊娠,胚胎则面临重大先天畸形及日后神经发育延迟的风险。针对使用 丙戊酸 的女性精神障碍患者,建议使用高度有效的避孕手段,如长效可逆避孕法(LARC)。

卡马西平

拉莫三嗪 和卡马西平可诱导性激素结合球蛋白的生成,后者可与孕激素紧密结合,降低游离态激素水平,升高避孕失败的风险。卡马西平和奥卡西平可诱导 CYP3A4 活性,加快具有避孕效果的甾体的清除,进而可能导致意外妊娠。有研究显示,联用卡马西平者的炔雌醇及 左炔诺孕酮 水平较未联用卡马西平者低大约 50%。

对于使用 卡马西平 治疗的女性患者,不建议使用复方激素类避孕法及仅含孕激素的避孕手段;用于此类患者时,透皮贴剂及阴道避孕环的有效性也会下降。皮下埋植避孕法的效果可以接受;推荐使用 IUD(含铜或局部 左炔诺孕酮 )和 DMPA 避孕。

圣约翰草

一些育龄期女性会使用草药产品治疗抑郁,但此类产品与复方口服避孕药的相互作用数据极少。

某些成分如圣约翰草可诱导 CYP3A4 活性,而后者是 炔雌醇 的主要肝脏代谢酶。针对圣约翰草联用复方口服避孕药的药代动力学研究结果不一致,但总体上提示圣约翰草对 复方口服避孕药 的代谢具有轻至中度的诱导效应,患者突破性出血风险升高,激素水平显著降低,避孕效果存在受损风险。

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