儿科医生隋静
每个宝宝降临,都是家庭的大喜事。可是没过几天,宝宝越变越黄,成了“香蕉人”,甚至被要求去儿科住院照蓝光。家长就有很多疑问:“我听说有生理性黄疸、病理性黄疸,我家宝宝属于哪种情况?”,“自己在家有什么措施可以帮助宝宝退黄”,“宝宝吃奶等等都挺好,就是皮肤黄了,可不可以不住院治疗啊”……此篇文章先解释一下刚出生宝宝黄疸的原因。
新生儿出生后会经历一个肉眼可见的皮肤黄染过程,我们称之为黄疸。新生儿黄疸是指新生儿时期(出生28天内),由于胆红素代谢异常,引起血中胆红素水平升高,而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症。一般,足月宝宝有60%会有黄疸,早产宝宝有80%会出现黄疸。
先解释两个名词——血清总胆红素值(TSB)、经皮胆红素(TcB)、
1.TSB 的测定:目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照 TSB
作为计算值。TSB 是诊断高胆红素血症的金标准。即能最直观、最准确的能够体现血液中胆红素值水平的检查,是直接胆红素(结合胆红素)与间接胆红素(非结合胆红素)的总和。
2.经皮胆红素水平 (TcB)
的测定:系无创性检查,可动态观察胆红素水平的变化,以减少有创穿刺的次数。理论上,TcB 与 TSB
值应该一致,但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时,其结果不一定与 TSB 水平完全一致。
值得注意的是,在胆红素水平较高时,测得的 TcB 值可能低于实际 TSB
水平,因此在 TcB 值接近干预指标时,建议进一步取血测定 TSB。
关于生理性黄疸几件事,家长需要知道
※黄疸产生的机理:纯理论,可以略过。但对家长认识黄疸原因及治疗有帮助。
生理性黄疸是新生儿的正常生理现象,是由于血清未结合胆红素(即间接胆红素)增多所致。
新生儿的红细胞寿命更短(约 70~90 天,而成人为 120 天)、红细胞数量太多等使得胆红素产生过多。
新生宝宝的肝酶尚未成熟(间接胆红素必须由肝脏「改造」成为直接胆红素才能排出),未结合胆红素在体内越积越多,从而使皮肤、黏膜等组织黄染。
肠肝循环增加,胆红素在随大便排出体外之前还有一部分会重新被回收到血液中去。新生儿往往由于肠道功能不完善,且在初期吃奶少排便少,这部分回收胆红素就增多。
随着红细胞破坏的减少和肝酶的成熟,奶量增加随之大便排出增多,未结合胆红素逐渐被代谢,并通过肠道和泌尿道排出体外,黄疸也逐渐减轻并消失。
※生理性黄疸标准:
足月儿在出生后2~3天出现皮肤黄染,4~6天达到高峰,每日血清胆红素升高<85umol/L(5mg/d1),胆红素最高值不超过
220umol/l (12.9mg/dl);一般7~10天消退,最迟不超过2周。除有轻微食欲不振外,无其他临床症状。
※生理性黄疸是排除性诊断:只有在排除其他病理性因素之后,才能诊断生理性黄疸。
生理性黄疸是新生儿发育过程中的一种正常现象,其胆红素升高是一过性的、暂时的,可以自行消失。但常常受到个体差异、种族、遗传、地区及不同喂养方式的影响,需要依据宝宝胎龄、日龄及影响新生儿黄疸的高危因素来评估黄疸风险。所以家长需要密切监测黄疸值的变化情况,一旦超出了正常值,最好还是到医院就诊,完善相关检查以排除病理性因素。
早产儿生理性黄疸的血清胆红素水平尚需进一步研究。有资料表明小早产儿,血清胆红素<171 umol/l(10mg/d1)就可发生胆红素脑病,因此早产儿黄疸治疗较足月儿要积极。
关于病理性黄疸几件事,家长需要知道
※病理性黄疸诊断标准:即表现不同于生理性黄疸
黄疸出现早:生后24小时即出现黄疸;
黄疸进展快:每日血清胆红素升高超过85umol/L (5mg/dl);
黄疸程度重:3天后胆红素值高:大于220umol/l (12.9 mg/dl);
黄疸持续时间长:足月儿>2周,早产儿>4周仍不退,甚至继续加深加重
黄疸退而复现:黄疸消退后重复出现;
黄疸出现晚:生后一周至数周内才开始出现黄疸。
家长会发现,黄疸宝宝,有的医生诊断为病理性黄疸,而另一个医生可能诊断为新生儿高胆红素血症,那么二者有区别吗?
过去的观点是,新生儿高胆红素血症是病理性黄疸中一种情况,即宝宝胆红素大于220umol/l
(12.9 mg/dl)就诊断新生儿高胆红素血症。余者就诊断病理性黄疸。
2014
年中华儿科学会发布的《新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识》建议使用标准Bhutani 曲线(图
1)作为新生儿黄疸的诊断与干预标准。只有血清胆红素水平超过 95 百分位时才能定义为高胆红素血症,是需要临床干预的标准,而低于此标准,则可能属于病理性黄疸,需要随访、观察。
根据不同的胆红素水平升高程度,胎龄≥35 周的新生儿高胆红素血症还可以分为:
重度高胆红素血症:TSB 峰值超过 342μmol/L(20mg/dl);
极重度高胆红素血症:TSB 峰值超过 427μmol/L(25mg/dl);
危险性高胆红素血症:TSB 峰值超过 510μmol/L(30 mg/dl)。
上述三种情况需要积极干预治疗。
※早期新生儿(出生头2周的新生儿)出现病理性黄疸原因有哪些?
①溶血因素:最常见的是ABO溶血,它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的。以母亲血型为O、新生儿血型为A或B最多见,且造成的黄疸较重;其他母子血型不合(母亲血型为A、新生儿血型为B/AB,或母亲血型为B、新生儿血型为A/AB)出现病理性黄疸较少见,且造成的黄疸较轻。其它少见溶血因素还包括,如
RH 溶血、葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏(即蚕豆病)、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等导致的溶血。
②感染因素:由于病毒感染或细菌感染等原因,使得肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染,以巨细胞病毒感染最常见。细菌感染以败血症黄疸最多见。
③围产因素:母亲有基础疾病如糖尿病、高血压等,出生前用药史如催产素、地西泮、异丙嗪等,羊膜早破,助产如产钳、抬头吸引、臀位助产,缺氧史,有出血史如头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血等,会影响宝宝肝脏功能或红细胞破坏增多,从而影响肝脏对于胆红素的处理,导致胆红素升高。
④早发性母乳性黄疸:出生后母乳少,胎便排出延迟,肠肝循环增加使胆红素吸收增加。