面瘫的中医诊疗指南

张胜

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。

（2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。

（3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。

（4）肌电图可表现为异常。

2．西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。

（1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。

（2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。

（3）脑CT、MRI检查正常。

（二）疾病分期

1．急性期：发病15天以内。

2．恢复期：发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现之前）。

3．联动期和痉挛期：发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。

（三）定位诊断标准：

面部表情肌麻痹：表现为病侧额纹变浅或消失，不能皱眉或蹙眉；眼轮匝肌麻痹，眼裂变大，闭合不全或不能，令其闭眼时眼裂不能闭合，眼球向外上方转动，露出白色巩膜，称为贝尔现象。由于口轮匝肌和面颊肌麻痹，病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧，鼓腮漏气，漱口漏水，吹口哨不能，咀嚼时食物常滞留于齿颊之间。

岩浅大神经受累：病侧泪腺分泌减少，角膜干燥。是因膝状神经节以上受累所致。

镫骨肌神经受累：病侧听觉过敏或（和）耳鸣，听反射异常。是因镫骨肌分支以上受累所致。

鼓索神经受累：病侧舌前2/3味觉丧失，唾液分泌减少。是因乳突孔以上受累所致。

（四）证候诊断

1．风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。

2．风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。

3．风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。

4．气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。

二、治疗方案

（一）针灸治疗:采用循经与面部局部三线法取穴。

1．体针

（1）急性期

治法：驱风祛邪，通经活络。

第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风池、太冲、合谷等穴位。针刺0.8～1寸，百会平补平泻，风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。

第二周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.8～1寸，平补平泻手法，留针30分钟。

随症配穴：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（2）恢复期

治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。

循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。

采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。

面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.5～1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转/分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（3）联动期和痉挛期

治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。

采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。

随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞。

2.电针

适应于面肌萎软瘫痪者恢复期。一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位。波形为连续波，输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。

3.灸法

适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、地仓、颊车、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。每次施灸约20分钟。必要者施以督灸、脐灸以改善体质。

4.拔罐

适应于风寒袭络证各期患者。选取后背督脉、膀胱经。

5. 点刺放血

适用于耳后疼痛及眼睑久不闭合的患者，选取1-2个点，隔日一次或一周一次。

6.推拿疗法

适用于各型。

7.穴位注射

用甲钴胺注射液，每次选取以上1-2个穴位，每穴注射0.5ml，每日或隔日一次。

8.肌肉注射

用注射用鼠神经生长因子30ug，肌肉注射，每日一次。

9. 星状神经节注射

适用于任何患者，取盐酸利多卡因注射液与氯化钠注射液混合液8ml注射星状神经节，每日一次。

10. 偏正光照射

适用于任何患者，用偏振光治疗仪照射穴位，每次取穴1-2个穴位，照射20min，每日一次。

（二）辨证选择口服中药汤剂

1．风寒袭络证

治法：祛风散寒，温经通络。

推荐方药：麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草、白附子、白僵蚕、全蝎等。

2．风热袭络证

治法：疏风清热，活血通络。

推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。

3．风痰阻络证

治法：祛风化痰，通络止痉。

推荐方药：牵正散加减。白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。

4．气虚血瘀证

治法：益气活血，通络止痉。

推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。

（三）中药针剂

1、舒血宁注射液：20ml以5%葡萄糖250ml稀释后使用，1次/日。

2、川芎嗪注射液：160mg以5%葡萄糖250ml稀释后使用，1次/日, 适应气滞血瘀、心血瘀阻证。

3、注射用葛根素：0.5g以0.9%盐水250ml稀释后使用，1次/日。

（四）西医基础疗法

1、予脱水药物：

甘露醇 125ml，日一次静点

2、抗病毒药物

阿昔洛韦 2片日四次口服

3、营养神经治疗

甲钴胺 1片日三次口服；维生素B1 1片日三次口服

4. 激素治疗

地塞米松8-10mg（根据体重计算）静推3天，然后减量至4mg静推3天。

（五）中医理疗

根据病情和临床实际，亦可采用微波等疗法。

（六）康复治疗

患者坐位，医者以拇指指腹点按双侧风池穴，用泻法，以局部有明显酸胀感为宜；点按合谷穴2分钟，用补法；点按太冲穴，用泻法。点揉患者鱼腰、丝竹空、瞳子髎、太阳穴各一分钟，用补法；点按牵正穴2分钟，用泻法；点揉翳风穴2分钟，用补法；将拇指尖端按在地仓穴上，食指尖端按在颊车穴上，两指同时对捏1-2分钟。面肌功能训练方法：(1) 抬眉运动。有节律地、用力将双眉抬起；(2) 闭眼运动。有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合；(3) 鼓腮运动。闭住双唇有节律的鼓起双腮，使之不漏气；(4) 吮嘴运动。用力吸吮双颊使嘴噘起呈O形，两颊内陷；(5) 浴面运动。搓热双手，双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。

（七）护理

1、情志护理　

大多数患者起病突然,因外貌的改变、语言障碍、进餐困难、社会能力下降、担心疾病预后等多方面的原因而产生焦虑、恐惧、忧郁、紧张心理，因此,护理人员应根据不同年龄、文化程度、病情轻重有针对性地耐心向患者解释本病的病因、病程、疾病的预后，同情、关心病人，以缓解患者紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心，以最佳的心理状态积极主动配合治疗。

2、眼部护理　

患者因眼睑闭合不全或不能闭合，使角膜长期外露,易感染、损害角膜，因此应加强眼部护理，减少用眼。急性期注意休息，尽量避免外出，必要时戴太阳镜，同时滴一些有润滑、消炎、营养作用的滴眼液，睡觉时涂抗生素眼膏，盖无菌纱块。

3、面部护理　

用温湿毛巾热敷面部，患侧作环行按摩，按压人中、阳白、四白、地仓、颊车、听会等穴。教会患者自行对镜做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作，每日2~3次，每次4~8min。

4、饮食调护　

患者因咀嚼不便，进食量减少，可造成潜在的营养失调，故应加强饮食护理，鼓励患者进食，将食物放在健侧舌后方，细嚼慢咽，少食多餐，根据患者的体质合理调配饮食，以清淡、易消化的软食为主，多食粗粮、新鲜水果、蔬菜、动物内脏、瘦肉、骨头汤、鱼类、豆类等。避免辛辣、生、冷、硬等刺激性强的食物，餐后加强口腔护理，将残留于口腔中的食物全部清出并清洗口腔。

5、健康指导　

(1)保持心情舒畅、劳逸结合、睡眠充足。

(2)忌用冷水洗脸、避风寒，注意避免空调、电扇直吹身体。

(3)外出时轻柔面部、耳后、颈部，增强御寒能力。

(4)合理安排工作、学习、生活，调整饮食，避免不良因素的刺激。

(5)告知患者本病的常见诱因（掏耳朵、剔牙、饮酒、生气、劳累、受凉等），并指导患者掌握一些家庭护理常识，以达到更好地配合治疗的目的。

三、中医治疗难点分析及解决难点的思路与措施

面瘫是针灸临床的常见病，应及早采取措施，基础治疗包括保暖、茎乳突孔附近给予热敷，配合短波等改善局部血液循环，促进局部水肿、炎症的消除，缓解面神经受压情况，同时注意保护病侧暴露角膜，避免角膜感染。面神经炎后期注意防止瘫痪肌被健侧面肌过度牵引，注意局部肌肉的康复，练习各面肌的随意运动，促进神经功能的康复。

面神经炎引起的面瘫，早期治疗对于面神经炎的恢复极为重要，早期根据辨证情况以去邪为主，宜去风、散寒、通络、涤痰等法。后期注意培补正气，补气养血，气血旺盛，肌肉得以营养，抗邪有力，促进康复。

现代研究对于面神经炎的研究越来越倾向病毒感染，因此明确由病毒感染病史的面神经炎患者，在疾病早期可以根据中药药理选择具有抗病毒作用的中药大青叶、板蓝根、黄连等药物提高疗效。

发病时耳后压痛明显，夜不能寐者，采用中药与针灸联合应用的方法进行治疗，针刺方法上阻止耳后疼痛治疗的主要目的。可采用循经取穴法。如取外关穴，实者泻之，虚者补之。

总之，常见病中的难治点，在于临床认证，主要是把握住个体的差异，及早入手，注重个体化的治疗，就会减少其后遗症的发生。

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