谈谈关于腺病毒肺炎的一些知识
作者 | 胡亮
文章首发于 | 儿科医生胡亮微博
一、重症案例
最近在微博留言中,1岁2个月的宝宝贤贤(化名)的病情引起了我的注意。到目前为止宝宝已经咳嗽伴发热20天了,近一周出现病情加重趋势,宝宝现在被诊断为:重症肺炎,呼吸衰竭,腺病毒感染,脓毒症,嗜血细胞综合征,凝血障碍,电解质紊乱。目前患儿已经使用体外膜肺(呼吸科最后的救命稻草)。
在这份病情简介中,我们发现了重症肺炎和腺病毒感染,难不成又是一例严重的腺病毒肺炎。后来再次和热心网友@心语心愿8899 确认后明确导致这位宝宝出现,如此危重状态的正是B组的腺病毒的7型。经过几例危重腺病毒患儿救治的胡医生瞬间为这位宝宝感到担忧。
二、腺病毒特点
把腺病毒比喻成一个隐形杀手绝不为过,历史有很多由腺病毒而导致的“血案”。2006年美国报道了腺病毒14型,当时该病毒使纽约市一名12日龄婴儿发生致死性呼吸系统疾病。
随后在俄勒冈州、华盛顿州、德克萨斯州和阿拉斯加州,发现了腺病毒14型所致重度急性呼吸系统疾病聚集。在一项纳入了140例患者的报道中,38%的患者住院治疗,17%的患者入住ICU,5%的患者死亡。在2014年俄勒冈州暴发了社区重度呼吸系统疾病,其重要病因是就是本例宝宝所感染腺病毒血清型7型,198例呼吸道样本腺病毒阳性的患者中有136例(69%)住院,其中18%的患者需要机械通气,5例患者死亡。
腺病毒在全球都有分布,无季节性,一年四季都可引发感染。5%-10%的婴幼儿发热性疾病是由腺病毒引起的。多数≤10岁个体存在既往腺病毒感染的血清学证据,甚至成人几乎都有既往感染≥1种腺病毒的血清学证据。
尽管腺病毒感染如此普遍,但是不同血清型感染所导致的结果却有着明显的差别。绝大多数腺病毒感染仅仅表现为轻微的呼吸道感染症状,但是少数几个血清型却可以让我们的宝宝被攻击的无力还击,甚至面临死亡的挑战,比如B组血清型3型、7型、14型和21就是腺病毒中真正的杀手。
腺病毒感染往往起病急,常在起病之初即出现 39℃以上的高热,可伴有咳嗽、喘息,轻症一般在 7-11 天体温恢复正常,其他症状也随之消失。
重症患儿高热可持续 2-4 周,发热比较顽固,一些患儿体温可高达40℃。在起病的3-5天时患儿出现呼吸困,伴全身中毒症状,精神萎靡或者烦躁,易激惹,甚至抽搐。
也有一部分患儿会出现腹泻、呕吐、甚至严重腹胀。在重症病例中结膜充血以及扁桃体分泌物的情况并不多,医生查体时会听诊肺部存在细小湿罗音及喘鸣音。
重症患儿一般情况差,面色苍白或发灰,精神萎靡或者烦躁,容易激惹,呼吸增快或困难,口唇发绀,鼻翼扇动,三凹征明显,心率增快,可有心音低钝,肝脏肿大,意识障碍和肌张力增高。
另外对于重症腺病毒肺炎最为突出的表现就是出现严重的并发症,比如呼吸衰竭、急性呼吸窘迫、纵隔气肿、胃肠功能障碍、中毒性脑病或脑炎、脓毒症及噬血细胞综合征。
三、如何早期识别腺病毒
对于任何一种重症,早期识别,早期开始治疗都是非常重要的,因此及早的识别重症腺病毒感染也非常重要。如果宝宝有如下情况,我们需要注意重症腺病毒感染的可能性。
1、患儿高热 3-5 天以上,伴有精神萎靡、面色发灰、肝脏明显肿大、低氧血症;持续喘息;双肺密集湿性啰音和哮鸣音。另外早产儿,3个月以下婴儿,存在先心病,哮喘,肺发育异常,先天性免疫缺陷,神经肌肉病变患者出现上述情况更应该高度注意。
2、肺部影像学肺部阴影进展迅速,双肺多灶实变;双肺以细支气管炎为主,伴或不伴肺不张;有大叶肺不张或气肿。
3、白细胞明显升高或降低,血小板下降,中度以下贫血,C反应蛋白 和降钙素原 明显升高,白蛋白降低,铁蛋白和乳酸脱氢酶明显升高。
四、如何诊断腺病毒
对于腺病毒的诊断,典型的临床症状结合病原学检查即可作出诊断,检查包括病毒培养、腺病毒特异性抗原测定和PCR。我们医院会采用腺病毒PCR,个人觉得临床符合率还是高的。
五、如何治疗腺病毒肺炎
1、抗病毒药物:对于腺病毒的治疗目前尚无有效的抗病毒药物,仅有少量病例报告和小型非随机研究,证实西多福韦可能有效。
2、免疫调解药物:虽然可能存在一些争议,但是目前临床上应用丙种球蛋白提高机体IgG功能,是治疗重郑腺病毒感染的普遍方案。
3、激素的应用:糖皮质激素应用需要在充分的抗感染前提下进行,一般建议甲泼尼龙 1-2mg/(kg.d),疗程通常建议3-5天。
4、此外一切对于重症肺炎可以使用的方式都可以用于重症腺病毒肺炎,比如支气管镜,血液净化,体外膜肺等。
六、腺病毒肺炎的预后
对于重症腺病毒肺炎的宝宝,往往在疾病恢复了可能会出现闭塞性细支气管炎的情况,当出现这种情况,我们也要配合医生针对闭塞性细支气管炎给予相应的处置。
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