高血脂治疗:对比6种他汀类降脂药

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副主任医师周晓
周晓,副主任医师,安徽医科大学第二附属医院,胸外科

随着生活水平的提高,美味可口的食物已经不是奢求,在这个吃货横行的年代,各种各样的美食挑动着我们的味蕾。炸鸡、奶茶让人欲罢不能,火锅让人“起死回生”,痛快的嘴瘾过后,肥胖、脂肪肝、三高就会和我们不期而遇。

随着人们生活方式和饮食结构的改变,高脂血症患者数量呈逐年上升趋势。由高脂血症引发的疾病,比如动脉粥样硬化等心脑血管疾病,严重威胁着人们的生命安全。因此,怎样降低血脂、降低心脑血管不良事件发生率就是一个面临的重要问题。近年来,大量流行病学和临床研究证实,他汀类药物是安全、有效的调脂药物。

那么问题来了,他汀类药物家族成员众多,他们各有什么特点和优势呢?

降脂效果大比拼

不同的他汀类药物,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的疗效不一样。我国人群平均胆固醇水平较低,大多数患者使用中等强度甚至低强度的他汀类药物治疗即可使 LDL-C 达标。因此,要根据患者的具体病情选择合适的他汀类药物,防止降脂强度过大,增加不良反应发生率。

降脂强度大比拼:瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。尽管他汀类药物的降脂疗效显著,但其降低 LDL-C 的效果与剂量不具有线性量效关系,而是存在“6 原则”,即剂量增加 1 倍,LDL-C 的降幅仅增加 6%,而剂量加倍导致了不良反应增加。因此,服用药物,血脂不达标不能自行加大剂量。

药物间的相互作用

不同的他汀类药物参与代谢的酶的种类以及参与代谢的程度有所不同,从而决定了发生药物相互作用程度的差异。因此,经肝药酶(CYP)3A4 代谢的他汀类药物,与 CYP 3A4 抑制剂联合应用时可增加不良反应发生的风险,甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应的风险。

常见的 CYP 3A4 抑制剂有:大环内酯类抗生素(如红霉素类、克拉霉素)、吡咯类抗真菌药(如奈法唑酮、伊曲康唑)、利福平、贝特类(尤其是吉非贝齐)、环孢素、他莫昔芬、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫革、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV 蛋白酶抑制剂等。

药物联用时的剂量要求

老年人常合并多种疾病,且联合多种药物治疗,需注意药物相互作用的影响,密切监测药物不良反应。尤其是应用与他汀类药物有相互作用的药物时,更要提高警惕,注意剂量调整。

最后需要注意的是,服用他汀类药物期间避免饮用大量西柚汁和酗酒,以免发生严重不良反应。

药动学

他汀类药物虽然结构类似,但在体内吸收、分布、代谢及排泄的过程却有着很大的区别。

吸收和分布

不同的他汀类药物,服药后血药浓度达峰时间有所不同。瑞舒伐他汀相对稍长(3.0~5.0 小时),氟伐他汀最短(0.5~1 小时),其余他汀类药物达峰时间相差不大。

匹伐他汀生物利用度相对较高(51%),而其余他汀类药物均 20%左右。

血浆蛋白结合率方面,除普伐他汀较低(50%)外,其余他汀类药物均较高(大于 90%)。

不同他汀类药物的组织分布存在一定差异,这与其亲脂亲水特性相关,从而导致了疗效和不良反应的差异。大部分他汀类药物(洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀)属于脂溶性他汀,普伐他汀和瑞舒伐他汀则属于水溶性他汀,而阿托伐他汀属于脂水双溶性他汀。与脂溶性他汀相比,水溶性他汀不易透过细胞膜的脂质层,但可以通过肝细胞表面的输送载体,选择性进入肝细胞,减少了肝外组织不良反应的发生。

代谢和排泄

他汀类药物的代谢,除了普伐他汀,其他均需要 CYP 的参与,但参与代谢酶的种类以及参与代谢的程度有所不同,从而决定了发生药物相互作用程度的差异。

不同他汀类药物的血浆清除半衰期也存在差异,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半衰期较短,大约 1~4 h。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的半衰期大大延长,大约均在 10 h 以上。由于脂蛋白合成在晚上较旺盛,因此,半衰期短的他汀类药物在睡前服用效果最佳,而半衰期长的药物,服用时间可以更宽松一些。

排泄方面,他汀类药物肾脏排出量较少,因此,肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小。

说完了药物治疗,更需要强调的是保持健康的生活方式,调整饮食结构、减轻体重,这些才是最好的治疗方案。

参考文献:

[1] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识(2015 版).

[2] 许丹华, 王飞, 严伟. 常用他汀类药物的比较研究[J]. 中国现代应用药学, 2018, 035(007 ): 1112-1117.

[3] 他汀类药物安全性评价专家共识 2014.

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