冠心病心绞痛分型及辅助检查

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化病变而严重阻塞或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，归属为缺血性心脏病。该如何诊断冠心病心绞痛？有什么临床表现？又该如何进行分型？

冠心病的危险因素和病理生理机制

• 冠心病的分型

根据发病特点和治疗原则，可以将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。

1. 稳定性冠状动脉疾病

• 稳定型劳力性心绞痛
• 既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需要定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）
• 有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）

稳定型心绞痛是指，在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征，以胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉为主要表现，常向左肩背、右上肢尺侧放射，有时放射至颈、肩或下颌部；多持续 3~5 min，休息或含服硝酸酯类药物后缓解或消失。

2. 急性冠脉综合征（ACS）

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死。不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，被认为是大多数 ACS 发病的主要病理基础。

不稳定型心绞痛的临床表现：

• 静息型心绞痛：休息时发作，持续时间通常＞20 min。
• 初发型心绞痛：通常在首发症状 1~2 个月内，很轻的体力活动即可诱发。
• 恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。
• 继发性不稳定型心绞痛：有明显的诱发因素：①心肌痒耗增加，如感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少，如低血压；③血液携氧能力下降，如贫血和低氧血症。
• 变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性心电图 ST 段动态改变（抬高），机制为冠脉痉挛。

心绞痛的主要辅助检查

1. 心电图

静息心电图：约半数患者的静息心电图正常。

发作时心电图：绝大多数出现阳性改变，如 ST 段水平或下斜型压低（胸前导联＞0.1 mV、肢体导联＞0.05 mV）；或 T 波倒置＞2 mV；或 ST 段上斜型压低（胸前导联＞0.2 mV、肢体导联＞0.1 mV）。

动态心电图：连续长时间（24~48 h）记录患者在自然生活状态下的心电信号，可以比较心绞痛症状与心电活动的关系，客观评价治疗效果和预后。

心电图负荷试验：通过增加心肌耗氧，提示冠状动脉血运限制，可呈阳性。

2. 超声心动图

出现局限性室壁运动异常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全（LVEF 降低等）。

3. 冠脉 CT（CTA）

可判断冠脉官腔狭窄程度和管壁钙化情况，有较高的阴性预测价值（99%）。优点是简单、快速、无创；缺点是受心率、钙化等因素限制。

4. 冠脉造影

冠脉造影是有创检查手段，利用导管注入造影剂对冠脉解剖形态进行放射影像学检查，是目前诊断冠心病最准确的金标准方法。

5. 其他辅助检查

其他辅助检查包括胸部 X 线、核素心肌灌注显像和实验室检查（血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌钙蛋白）等。