(5)科学管理低密度脂蛋白预防冠心病

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副主任医师周晓
周晓,副主任医师,安徽医科大学第二附属医院,胸外科

最新《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议》近日发表,强调了低密度脂蛋白的重要性,并给出了不同人群,低密度脂蛋白降到不同水平。

低密度脂蛋白是血脂的一项,且是最坏的血脂,低密度脂蛋白越高,会产生更多血管垃圾,加速动脉粥样硬化,加重心脑血管疾病。

一、降血脂目标和原则

判断高血脂是否正常,尤其判断心脑血管疾病是否稳定,必须先观察低密度脂蛋白是否达标,在低密度脂蛋白达标后,再看能不能把总胆固醇控制在 2.3-5.6 之间。这样的结果,心脑血管疾病的风险最低。

如果甘油三酯已经≥5.6 mmol/L,为降低急性胰腺炎风险,首选降低甘油三酯药物,把甘油三酯降到安全水平后,再降低总胆固醇和低密度脂蛋白。

二、如何划分高血脂危险

1、超高危:

既往有明确的缺血性心脑血管疾病,比如冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、心脏支架、心脏搭桥等等;这些人如果:

  1. 上述疾病复发加重;
  2. 近期发生了心绞痛或心肌梗死;
  3. 糖尿病
  4. 低密度脂蛋白≥4.9;
  5. 心血管、脑血管或外周动脉同时出现动脉狭窄;
  6. 心脏 CT 或心脏造影提示多个心脏血管狭窄,也就是两个或三个血管狭窄超过 50%;

这 6 种人群低密度脂蛋白理想水平<1.4;或较基线水平降低幅度≥50%。

2、极高危

1)既往有明确的缺血性心脑血管疾病,比如冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、心脏支架、心脏搭桥等等;

2)高血压+糖尿病;

3)糖尿病+年龄(男性≥45 岁或女性≥55 岁)或+吸烟或+早发缺血性心血管病家族史,且低密度脂蛋白≥3.4;

这 3 种人群低密度脂蛋白理想水平<1.8;或较基线水平降低幅度≥50%。

3、高危

1)糖尿病;

2)高血压+年龄(男性≥45 岁或女性≥55 岁)/吸烟或+吸烟/早发缺血性心血管病家族史或+年龄(男性≥45 岁或女性≥55 岁/早发缺血性心血管病家族史;且低密度脂蛋白≥2.6;

3)慢性肾病三期或四期;

4)低密度脂蛋白≥4.9;

这 4 种人群低密度脂蛋白理想水平<2.6。

4、低危/中危

高血压或其他高危因素

低密度脂蛋白理想水平<3.4。

三、如何才能降低低密度脂蛋白?

1、健康生活是基础

不管是哪种高血脂,都必须以健康生活为基础,坚持运动、健康饮食、远离烟酒、控制体重。

2、药物

如果低密度脂蛋白低于 4.9,且目前没有确诊心脑血管疾病,那么是不是要吃降脂药,需要具体分析后决定,一般可暂时不吃药。

对于所有上述超高危、极高危、高危人群,都建议服用他汀药物;如单用他汀(尤其第三代他汀:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀)仍未达标,可联用依折麦布,如仍不达标,可考虑加用 PCSK9 抑制剂。对联合治疗仍不能达标者要求低密度脂蛋白较基线值降低≥50%。

如果低密度脂蛋白已经达标,总胆固醇仍高,可在他汀基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物。

如果甘油三酯≥5.6 mmol/L,急性胰腺炎风险升高,应把甘油三酯先降下来了,可首选贝特类药物。当甘油三酯降到安全水平 5.6 以下,根据心血管危险,可考虑加用他汀,此时他汀初始剂量应减半,并做好定期复查。

四、定期复查

1、如果没有吃药,单纯健康生活,可在 3-6 个月后复查血脂;如复查血脂达标,继续保持健康生活,且 1 年复查一次。

2、服用降脂药,尤其他汀药物

应在 1-3 个月复查血脂四项,看看低密度脂蛋白是否达标;复查转氨酶及和肌酸激酶及血糖。如没有副作用,以后 6~12 个月复查 1 次,以及时发现药物副作用。

总之,低密度脂蛋白是最坏的血脂,是血管垃圾制造者,是动脉粥样硬化的罪魁祸首,是心脑血管疾病的元凶。所以一定要监测低密度脂蛋白,不同人群的低密度脂蛋白的控制目标不一样,这一点必须引起大家重视!

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