肺癌罕见类型--肺肉瘤样癌药物治疗

2.29 是每年的国际罕见病日。在人类多样的疾病类型中，罕见病因个体疾病发病率低而不被广泛研究，据不完全统计，目前全球共有已知 7000 多种罕见病，其中只有一半左右能够明确病因，有药可治的罕见病更是只有 6%左右。但是对于每一位罹患罕见病的患者来说，痛苦是百分之百的。因此，重视罕见病的诊疗，寻找每一种罕见病的治疗突破口是解决这类疾病的关键所在。

今天，我们瞄准肺癌疾病中一类特殊的罕见疾病类型——肺肉瘤样癌。肺肉瘤样癌（Pulmonary Sarcomatoid Carcinoma, PSC）是一类罕见的非小细胞肺癌的统称，起源于相同原始上皮、经上皮-间质转化后形成的一组转化性癌。肺肉瘤样癌仅占肺恶性肿瘤的 0.1%~0.5%，好发于老年男性，重度吸烟患者多见，男女比例约 1.5: 1，平均年龄 65~75 岁。其具有高侵袭性的临床特点，与非小细胞肺癌相比预后更差、更易转移，5 年生存率为 11%~20%。让这类罕见肺癌类型一度成为难治类型，令临床治疗棘手不已。

但随着医药技术的发展，这类疾病有了突破性的进展。2017 年 JTO 杂志上发表了一篇针对 125 例肺肉瘤样癌患者人群基因图谱分析的研究报告，首次揭开了这类罕见疾病的背后的基因奥秘。结果非常具有临床指导意义。

在 125 例肺肉瘤患者中，99%患者至少存在一种基因改变。最常见基因改变有 TP53 (73.6%)、CDKN2A(37.6%)、KRAS (34.4%)、CDKN2B (23.2%)和 NF1 (17.6%)，而这些基因变异因为我们目前没有明确的药物治疗而临床意义较小。而最具意义的是，我们在该疾病类型中发现了目前具有明确药物的驱动基因的突变，MET (13.6%), EGFR (8.8%), BRAF (7.3%), HER2 (1.6%)和 RET (0.8%)。MET 成为了首要高发的突变基因，而对于此基因，我们目前研发的 MET 抑制剂具有非常好的临床疗效。也因此打开了肺肉瘤样癌的靶向治疗窗口。

例如在 2019 年的 AACR 年会上，陆舜教授就口头报告了沃利替尼治疗 MET 外显子 14 突变的肺肉瘤样癌（PSC）及其他类型非小细胞肺癌(NSCLC )的研究结果。研究纳入了 41 例患者，16 例为肺肉瘤样癌，最终疗效评价结果出炉，这部分患者经沃利替尼治疗的有效率高达 54.5%。口服靶向带来高疗效的另一经典案例。

而沃利替尼被应用到实际的 MET 突变的肺肉瘤样患者中，也报道了很多经典的成功治疗案例。下面这位 67 岁的患者朋友，呗确诊为肺肉瘤样癌，肺部病灶较大且伴有胸腔积液，进行基因检测后发现存在 MET 突变，遂进行沃利替尼 600mg qd 的治疗，用药 6 周后肿块较前明显缩小，瘤体内部发生严重的液化坏死（囊性变）。病情转归迅速。

而当年的 JTO 基因分析报道中，除了 MET 这样一个绝佳的驱动基因可用外，同时还发现这类人群的基因突变负荷较高。特别是具有 KRAS 和 TP53 突变的患者。中位 TMB 为 8.1 突变/Mb，TMB＞20 突变/Mb 占 20%，TMB＞10 突变/Mb 占 43%。3KRAS 突变者中位 TMB10.8 突变/Mb。TP53 野生型较 TP53 突变型的中位 TMB 明显下降，分别为 5.0 和 10.1（P＜0.01）。而我们知道 TMB 高的患者对于免疫治疗效果更好。因此对于没有 MET 突变的肺肉瘤样患者，可以检测 TMB，来决定是否可以采用 PD1/PDL1 免疫治疗。已经有成功案例报道。

帕姆单抗治疗前后肿瘤变化（左图为基线检查、中间图为放化疗后脑转移、肾上腺转移、右图为帕姆单抗治疗后 8 个月）

罕见病罕见但不是不可治，以肺肉瘤样癌的诊疗突破为标杆，相信医药技术的发展将陆续揭开罕见病的神秘面纱，寻找疾病治疗的咽喉关键。愿病有所医，终有良药！