克罗恩病－3

（二）影像学检查较传统胃肠钡剂造影，CT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography，CTE/MRE）可更清晰显示小肠病变，主要可见内外窦道形成，肠腔狭窄、肠壁增厚、强化，形成“木梳征”和肠周脂肪液化等征象。胃肠钡剂造影及钡剂灌肠可见肠黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等征象，由于肠壁增厚，可见填充钡剂的肠袢分离，提示病变呈节段性分布特性。腹部超声、CT，MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。

（三）肠镜检查胶囊内镜、结肠镜及推进式小肠镜可见阿弗他溃疡或纵行溃疡，黏膜鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉等，病变之间黏膜外观正常，病变呈节段性、非对称性分布。胶囊内镜适宜于CD早期、无肠腔狭窄时，否则可增加胶囊滞留的风险。

【治疗】CD治疗目的及药物应用与UC相似1但具体实施有所不同。5-ASA应视病变部位选择，对CD的疗效逊于对UC。对糖皮质激素无效或依赖的患者在CD中多见，因此免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在CD使用较为普遍。相当部分CD患者在疾病过程中最终因并发症而需手术治疗，但术后复发率高。为减少手术以及生物制剂的应用，治疗目标为黏膜愈合。

（一）控制炎症反应1．活动期（1）5-ASA：SASP仅适用于病变局限在结肠的轻度患者；美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。（2）糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中、重度患者以及对5-ASA无效的中度患者。部分患者表现为激素无效或依赖（减量或停药短期复发），对这些患者应考虑加用免疫抑制剂。布地奈德全身不良反应较少，疗效则略逊于系统作用糖皮质激素，有条件可用于轻、中度回结肠型患者，口服剂量每次3mg，3次／日。（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d）或巯嘌呤0.75～1.5mg/（kg•d），该类药显效时间约需3～6月，维持用药可至3年或以上。其严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，应用时应严密监测。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用甲氨蝶呤。（4）抗菌药物：某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效。上述药物长期应用不良反应多，故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效。（5）生物制剂：英夫利昔单抗（infliximab）是一种抗TNF-α的人鼠嵌合体单克隆抗体，为促炎细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可取得长期缓解，近年已在临床使用。2．缓解期　用5-ASA或糖皮质激素取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，剂量与诱导缓解的剂量相同。因糖皮质激素无效或依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续以相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持缓解。使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解。维持缓解治疗用药时间可至3年以上。

（二）对症治疗纠正水、电解质平衡紊乱；贫血者可输血，低蛋白血症者输注人血清白蛋白。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

（三）患者教育必须戒烟，余同本章第一节。（四）手术治疗因手术后复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科保守治疗有时亦可闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是切除病变肠段。术后复发的预防。选用美沙拉嗪者应在半年进行内镜检查；一旦内镜下复发，建议用硫唑嘌呤或巯嘌呤，对易于复发的高危患者可考虑使用英夫利昔单抗。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于3年。

【预后】本病可经治疗好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中部分患者在其病程中因出现并发症而手术治疗，预后较差。