患者 TSH 升高，T₃、T₄ 正常，到底治不治？怎么治？

住院医师郑丹丹

在大多数情况下，亚临床甲状腺功能减退「SCH」患者没有症状或只有轻微甲减症状，其诊断主要依据实验室结果，因此很容易被忽视。那么，亚临床甲减的患者究竟需要不需要治疗？怎么治？治疗过程该注意些什么？

回顾亚临床甲减

01、亚临床甲减

是指血 TSH 升高「碘营养充分地区正常范围 0.4 mU/L～4.0 mU/L」，而 T₄ 和 T₃ 仍正常或 FT₄ 正常低限。

其中，妊娠期 SCH 的诊断推荐使用妊娠期不同时期的 TSH 参考上限值，即早期 2.5 mU/L，中期 3.0 mU/L，晚期 3.5 mU/L，超过即可诊断为妊娠期亚临床甲减。

SCH 多见于：① 亚急性甲状腺炎中期；② 桥本甲状腺炎中晚期；③ 甲亢治疗期间药物减量不及时；④ 碘 131 治疗后；⑤ 甲状腺手术后；⑥ 妊娠期碘缺乏。其中以桥本甲状腺炎最为常见。

02、临床表现

亚临床甲减因为是疾病的早期阶段，所以通常无症状，即使有提示甲状腺功能减退的症状，也缺乏特异性，当然一些患者仍可出现提示甲状腺功能减退的症状，最常见的症状是皮肤干燥、记忆力差、思维减慢、肌无力和肌肉痉挛、面部肿胀和眶周水肿、疲劳、声音嘶哑、声音低沉及便秘等。

亚临床甲减，如何诊断

血清 TSH 的测定是筛选和诊断 SCH 最重要的指标。国际上，诊断亚临床甲减的血清 TSH 值的上限值波动在 4.0 ～ 6.0 mU/L 之间，TSH 值高于 4.0 mU/L 表明水平升高，根据增高程度可分为轻度（4.0 ~ 10.0 mU/L）或重度（＞10.0 mU/L）。

有研究表明，大多数 SCH 患者（74%）的 TSH 水平介于 5.1 ~ 10.0 mU/L，而 26% 的患者 TSH 水平高于 10 mU/L。事实上 TSH 参考值的范围根据测定方法和相关人群可能有所不同，通常实验室参考范围较大，常取 4 或 5 mU/L 为上限，大于此值可诊断 SCH。

凡有下列情况之一者，均要想到 SCH 的可能，应及时让患者进行甲状腺功能检查：

① 不明原因的疲乏、畏寒，顽固性轻、中度贫血；

② 反应迟钝、记忆力下降，不明原因的水肿和体重增加及顽固性便秘；

③ 血脂异常，尤其是血 TC、LDL-C 升高伴 CPK 升高等；

④ 心脏扩大，有心衰表现而心率不快，或伴心肌收缩力下降和血容量增多者。

值得注意的是，在诊断 SCH 前要排除其他导致 TSH 异常的原因，例如病态甲状腺功能正常综合征恢复期、垂体 TSH 瘤、甲状腺激素抵抗综合征、原发性肾上腺皮质功能减退、以及甲氧氯普胺等药物的使用，均可导致 TSH 异常升高。此类 TSH 虽然异常升高，但却缺乏与 T₃ 及 T₄ 之间的反馈性抑制，往往可见 T₃、T₄ 分泌增多或正常范围。

治或不治，危害与获益

01、亚临床甲减的危害

• 如果不加干预，每年大约有 5% ～ 15% 的患者可能发展为「临床甲减」；

• 导致神经行为异常和神经肌肉功能紊乱：如抑郁、记忆力下降、认知障碍和多种神经肌肉症状等在 SCH 患者中多有发生；

• 直接或间接影响骨代谢，导致骨密度发生变化，可能促进骨质疏松的发生；

• 已经有越来越多的证据表明，SCH 可通过导致血脂代谢的异常进而促进动脉粥样硬化的发生和发展，SCH 已经成为导致缺血性心脏病发生和发展的重要危险因素；

• 妊娠期 SCH 可导致多种妊娠不良结局，包括先兆子痫、妊娠期高血压、呆小症、死胎、自然流产、影响胎儿智力和运动发育等。

02、治疗亚临床甲减，有哪些获益？

• 有效地预防临床甲减的发生；

• 改善血脂谱，降低心血管疾病的发病率和死亡率；

• 治疗可在一定程度上改善亚临床甲减的症状，如疲乏、嗜睡、畏寒、抑郁、记忆力下降等；

• 治疗对卵巢排卵功能减退和不育症的治疗有帮助。

到底治不治？哪些情况需要治？

SCH 是否需要治疗的问题一直存在争议。

对于大部分 TSH 介于 4.0 ～ 10.0 mU/L 且存在轻微代谢和生理紊乱的患者，一开始就替代治疗通常是不合理的，因为 SCH 有一定的自限性，进一步发展的概率并不高，如年纪大、无症状、甲状腺过氧化酶抗体阴性、血脂不高的亚临床甲减一般无需治疗。

但「无需治疗」≠ 不闻不问，还是要定期复查甲状腺功能和彩超的，正确的做法应该是每 6 ～ 12 个月对这些患者进行一次严格的监测。

临床上由于病情与个体的差异，每位 SCH 患者进展为临床甲减的概率不一样，目前认为以下 SCH 患者需要治疗：

（1）TSH＞10mIU/L 的 SCH 患者必须治疗；

（2）TSH 在 5～10mIU/L 之间，一般不主张给予 L-T₄ 治疗，但具备以下情况之一者，需考虑治疗：

① 年轻、甲状腺相对大且甲状腺自身抗体阳性者「TPOAb、TGAb 升高提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加」需要治疗；

②吸烟者特别是伴有其他心血管疾病危险因素（高血压、胰岛素抵抗、糖尿病、肾功能衰竭等）需要治疗，因为吸烟是向临床甲减发展的一项危险因素；

③存在双向精神失常者需要治疗，因为 SCH 可加重精神失常症状；

④冠心病伴甲状腺自身抗体阴性者虽不宜替代治疗，但需要监测 TSH，定期随访观察，如有病情进展则必须治疗；

⑤血脂显著升高者（甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L，总胆固醇 ≥ 6.2 mmol/L，高密度脂蛋白< 1.0 mmol/L，低密度脂蛋白 ≥ 4.1 mmol/L）；

⑥儿童、青少年、妊娠及伴有不育、排卵机能障碍的患者及有甲减的症状（如乏力、疲倦等）者。

一般 or 特殊人群，用药方案要斟酌

甲状腺激素替代疗法是目前临床上治疗 SCH 的主要方法，目的是补充甲状腺功能的潜在不足，使 TSH 恢复正常，从而使 SCH 症状得到改善，其中左旋甲状腺素「L-T₄」是甲状腺激素替代疗法的最常用药物，

01、一般人群

推荐的 L-T₄ 替代治疗 TSH 目标范围值为 0.5～2.0 mU/L，在明确病因的基础上，直接依照治疗临床甲减的规则，通过调整 L-T₄ 的剂量使血清 TSH 正常化。

L-T₄ 治疗的初始剂量通常为 25 ~ 75 ug/d，这一治疗剂量足以使患者的 TSH 水平恢复至正常。在治疗期间 L-T₄ 经小剂量的调整，把 TSH 稳定在 0.8～2.5 mU/L 之间比较合适。

一般在治疗 4 ～ 8 周复查 TSH 及 FT4，主张在 3 ～ 4 个月之内使病人 TSH 浓度达到正常水平。

02、特殊人群

（1）老年亚临床甲减患者的治疗

对于老年 SCH 患者治疗与否及治疗目标，到目前还没有一个统一的共识。中国甲状腺疾病诊治指南把老年 SCH 患者的 TSH 治疗目标定为 0.5～3.0 mU/L，比一般年轻人群要高一些。

值得注意的是老年 SCH 患者由于其自身病理生理的特殊性，机体对甲状腺素治疗的反应不明显「患者已经暂时适应了这种甲减的状态」，用药后 TSH 并不能很快下降，而老年人对药物清除比较慢，如果药剂量增加过快，当患者伴有高血压、冠心病等基础疾病时，有时候有可能会诱发心绞痛、甚至心梗，造成不必要的麻烦和危害。

因此老年亚临床甲减治疗一定要从小剂量开始，尤其是有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症的患者及病情比较重、年龄偏大的患者，使用 L-T₄ 治疗时起始剂量一定要小，而且加量不能过快。

（2）孕妇和产妇亚临床甲减的治疗

如果把 SCH 看作一种特殊的「甲减」，那么患上了 SCH 的孕妇和产妇，又是特殊中的「特殊人群」。

鉴于妊娠期未治疗的 SCH 对母体和胎儿均有不良影响，所以对于确诊的妊娠期 SCH，应该及时采用 L-T₄ 进行治疗以防止 SCH 的进一步发展，降低孕期流产及胎儿早产的风险。我国 2012 年的指南推荐：

① 对于 TPOAb 阳性的 SCH 女性给予 L-T₄ 的治疗；

② 对于 TPOAb 阴性的 SCH 女性既不反对也不推荐使用 L-T₄ 进行治疗；妊娠前已经确诊的患者如要准备妊娠，则需要调整 L-T₄ 剂量，应使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下。

③ 妊娠期 TPOAb 阳性的 SCH 患者分娩后，可将甲状腺激素剂量减少到妊娠前服用的剂量，4～6 周监测一次甲功，以调整 L-T₄ 剂量；对于妊娠期 TSH < 5 mU/L 且 TPOAb 阴性者，如果服用 L-T₄ 治疗，分娩后可停用 L-T₄。

④ 由于产妇在产后容易发生产后甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，产后 3～6 个月是免疫功能紊乱的高发期，因此建议所有妊娠期 SCH 患者，在产后 6 个月和 1 年时都应重新评估甲状腺功能状态，以决定是否继续使用 L-T₄ 治疗。

小结

亚临床甲减的自然病程尚不明确，虽然亚临床甲减有一定的自限性，进一步发展的概率并不高，但由于亚临床甲减患者的血清 TSH 的变化并不能完全代偿甲状腺功能，因此，尽管外周甲状腺激素仍然处在正常范围内，但有可能无法发挥正常的作用，从而导致其他器官的功能受损和增加其他疾病的危险因素，特别是对于老人和孕产妇可能影响比较大。

纠正亚临床甲减状态可以逆转甲状腺素靶器官功能的损害和减少危险因素，而且其治疗一般并不复杂，有鉴于此我们还是主张积极治疗。

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