肝硬化-1

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住院医师郑秋立
郑秋立,住院医师,新野县人民医院,神经内科

肝硬化(hepatic cirrhosis)是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状,后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变,临床以门静脉高压和肝功能减退为特征,常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。

【病因】在我国,目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主;在欧美国家,酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%~90%。

(一)病毒性肝炎乙型肝炎病毒(HBV)感染为最常见的病因,其次为丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染。从病毒性肝炎发展为肝硬化短至数月,长达数十年。甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒感染所致肝炎一般不发展为肝硬化。

(二)酒精长期大量饮酒导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝脏纤维化,逐渐发展为肝硬化,营养不良、合并HBV或HCV感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。

(三)胆汁淤积任何原因引起肝内、外胆道梗阻,持续胆汁淤积,皆可发展为胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因,可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。

(四)循环障碍肝静脉和(或)下腔静脉阻塞(Budd-Chiari syndrome)、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性)可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化,最终发展为淤血性肝硬化。

(五)药物或化学毒物长期服用损伤肝脏的药物及接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物可引起中毒性肝炎,最终演变为肝硬化(本篇第十四章)。

(六)免疫疾病自身免疫性肝炎(本篇第十三章)及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。

(七)寄生虫感染血吸虫感染在我国南方依然存在,成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞,形成纤维性结节。由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近,纤维化常使门静脉灌注障碍,所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。华支睾吸虫寄生于人肝内、外胆管内,所引起的胆道梗阻及炎症(肝吸虫病)可逐渐进展为肝硬化。

(八)遗传和代谢性疾病由于遗传或先天性酶缺陷,某些代谢产物沉积于肝脏,引起肝细胞坏死和结缔组织增生。主要有:1.铜代谢紊乱 也称肝豆状核变性,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病,其致病基因定位于13q14.3,该基因编码产物为转运铜离子的P型ATP酶。由于该酶的功能障碍,致使铜在体内沉积,损害肝、脑等器官而致病。2.血色病 因第6对染色体上基因异常,导致小肠黏膜对食物内铁吸收增加,过多的铁沉积在肝脏,引起纤维组织增生及脏器功能障碍。3.α1-抗胰蛋白酶缺乏症 α1-抗胰蛋白(α1-antitrypsin,α1-AT)是肝脏合成的一种低分子糖蛋白,由于遗传缺陷,正常α1-AT显著减少,异常的α1-AT分子量小而溶解度低,以致肝脏不能排至血中,大量积聚于肝细胞内,肝组织受损,引起肝硬化。其他如半乳糖血症、血友病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症等亦可导致肝硬化。

(九)营养障碍长期食物中营养不足或不均衡、多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发展为肝硬化。

(十)原因不明部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生,也称隐源性肝硬化。注意在尚未充分甄别上述各种病因前,不宜轻易做出原因不明肝硬化的结论,以免影响肝硬化的对因治疗。

【发病机制及病理】肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。肝脏的再生能力很大。正常肝脏切除70%~80%,仍可维持正常生理功能;人体正常肝叶切除约1年后,残肝可恢复至原来肝脏的重量。各种病因导致肝细胞变性或坏死,若病因持续存在,再生的肝细胞难以恢复正常的肝结构,形成无规则的结节。炎症等致病因素激活肝星形细胞,胶原合成增加、降解减少,总胶原量可增至正常的3~10倍,沉积于Disse间隙,导致间隙增宽,肝窦内皮细胞下基底膜形成,内皮细胞上窗孔变小,数量减少、甚至消失,形成弥漫性屏障,称为肝窦毛细血管化。肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成,肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻,直接干扰肝细胞功能,导致肝细胞的合成功能障碍。肝窦变狭窄、血流受阻、肝内阻力增加,影响门静脉血流动力学,造成肝细胞缺氧和养料供给障碍,加重肝细胞坏死,使始动因子得以持续起作用。汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展,这些纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建成为假小叶,形成典型的肝硬化组织病理形态。肝纤维化发展的同时,伴有显著的、非正常的血管增殖,使肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系,出现交通吻合支等,这不仅是形成门静脉高压的病理基础,而且是加重肝细胞的营养障碍、促进肝硬化发展的重要机制(图4-15-1)。

 

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