咳嗽变异性哮喘
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刘登东
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感冒后咳嗽一直不好会发展成为咳嗽变异性哮喘。变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，感冒或者肺炎会出现咳嗽症状。
大部分人随着炎症控制，症状慢慢好转，少部分人迁延不愈，时间超过 8 周以上，最终引发咳嗽变异性哮喘。
如何确诊咳嗽变异性哮喘？
出现咳嗽迁延不愈时，需要排外是否有慢性支气管炎，同时也有过敏性的咳嗽导致出现的症状。可以到医院拍一个胸片，看是否有气管或肺部的炎症，进而进行针对性治疗。
在确诊是否有咳嗽变异性哮喘时，可以完善肺功能检查，或者自行监测 PEF 值的变异率，当咳嗽症状反复，肺功能出现问题时，那么就很可能是咳嗽变异性哮喘了。
如何预防变异性哮喘？
- 减少吸烟，最好是戒烟
- 妊娠妇女吸烟将增加其未来子女患哮喘的危险性，对于儿童来讲，如果其父母中有两人或一人吸烟，则子女患哮喘的危险也随之增加。
- 保持一个良好的室内环境
- 婴幼儿与室内环境的关系最为密切，他们不得不长时间的呆在室内，现代建筑的密闭性、新的建筑材料以及室内家具的更新将会使婴幼儿长期暴露于室内环境的变应原和化学刺激气味中。
- 远离有害的室外环境
- 世界各地的室外环境有较大的差异，虽然一氧化氮本身不会直接提高哮喘的患病率，但是它对呼吸道上皮的损害可使其他抗原更易于进入呼吸道深层和肺中。
- 选择一个良好的工作环境
- 已经证实可以通过一级预防来有效地避免职业性哮喘的发生，某些职业的工作环境中的物质可以使气道致敏或刺激气道而诱发职业性哮喘，如果能及时采取有效预防措施来避免，可以防止职业性哮喘的发生。
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文章 咳嗽
咳嗽是临床上常见的呼吸道症状，是机体的防御性神经反射，可以清除呼吸道分泌物和有害因子，但剧烈咳嗽会对患者的工作、生活、社交产生负面影响，甚至导致多器官系统并发症，比如气胸。 咳嗽有“四高”： 发病率高——不吸烟者慢性咳嗽发病率 13%-24%； 就诊率高——因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者 80%以上； 误诊率高——＞76%被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎； 误治率高——92%患者使用多种抗生素（无效治疗）。 鉴别咳嗽病因，问诊查体不能少 咳嗽的问诊要点主要包括咳嗽、咳痰的特征及个人史。 需要强调的是咳嗽的时象及伴随症状不同，考虑诊断也不相同。 咳嗽患者查体同样至关重要，但慢性咳嗽患者可无异常体征。 有了充分的临床证据，结合可能的咳嗽病因，依照正确的诊治思路，才能更好地诊治咳嗽。 类别不同，诊治亦不同 咳嗽的分类： 按时间分为： ＜3 周——急性咳嗽：多见于普通感冒，急性气管-支气管炎； 3-8 周——亚急性咳嗽：多见于感染后咳嗽（PIC）； ＞8 周——慢性咳嗽：多见于上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。 按痰量分为： ≥10 mL/d-——湿咳，多见于感染性（尤其是痰量较多，脓痰）； ＜10 mL/d——干咳，多见于非感染性。 按影像学结果 有明确的病变：常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等； 无明确病变：常见于以咳嗽为主要或唯一症状者，即慢性咳嗽。 01 急性咳嗽的诊断和处理 普通感冒和急性气管-支气管炎是急性咳嗽的常见病因，两者治疗处理并不相同： 普通感冒—— 减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30-60 mg，tid）； 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2-4mg，tid）； 退热药物：解热镇痛药类； 镇咳药物：咳嗽剧烈者选择中枢性或外周性镇咳药； 以上复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱。 急性气管-支气管炎——对症处理为主，适当镇咳、祛痰，应用抗菌药物及支气管舒张剂。 02 亚急性咳嗽的诊断和处理 亚急性咳嗽最常见的病因是感染后咳嗽，主要特点为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，病程通常持续 3-8 周，影像胸片检查无异常，自限性，多数自行缓解。常不必使用抗生素，但当存在肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌感染时应用大环内酯类有效，同时可使用短期镇咳药、抗组胺药，加用减充血剂等对缓解症状有所帮助。 03 慢性咳嗽的诊断和处理 (1 ) 上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS） 定义——鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主的主要表现的综合征。 病因——鼻、鼻窦疾病、咽喉疾病（如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等）。 症状——咳嗽咳痰；鼻塞鼻腔分泌物增加，鼻后滴流感、鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎表现；咽喉部常有变应性、非变应性咽炎表现、声音嘶哑、频繁清嗓、咽后粘液附着。 体征——鼻部（变应性鼻炎表现：鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕；非变应性鼻炎：鼻粘膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变）；口咽部粘膜（可见卵石样改变或咽喉壁附有黏脓性分泌物）。 辅助检查——影像学表现为鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面。 诊断——发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和或咽喉壁粘液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽喉壁有粘液附着、鹅卵石样观，经针对性治疗咳嗽缓解。 治疗——依据基础疾病而定。 非变应性鼻炎（普通感冒）：第一代抗组胺剂、减充血剂； 变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺剂，必要时可加用白三烯受体拮抗剂，可短期鼻用或口服减充血剂； 细菌性鼻窦炎：抗感染、覆盖革兰阳性、阴性剂厌氧菌，长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻炎有效，联合鼻吸入糖皮质激素、第一代抗组胺剂、减充血剂 1 周，必要时手术治疗。 (2 ) 咳嗽变异性哮喘（CVA） 定义——一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 诊断——慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽、支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率＞20%，支气管扩张治疗剂有效。 治疗——大多数患者吸入小剂量糖皮质激素+β受体激动剂即可，很少需要口服激素，如需应用糖皮质激素控制症状，规范治疗时间不应少于 8 周。 预后——治疗效果显著，未经治疗者约 1/3-1/2 患者进展为典型哮喘。 (3 ) 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） EB 是一种气道嗜酸性粒细胞浸润的非哮喘性支气管炎。常表现为慢性刺激性咳嗽，多为干咳，无呼吸困难，部分患者刺激源敏感。X 线胸片正常，无气道高反应证据，痰嗜酸粒细胞比例≥2.5%，口服或吸入糖皮质激素有效，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。 核心治疗药物是糖皮质激素，通常采用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗，持续应用 4 周以上，推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天推荐剂量为 10-20 mg，持续 3-7 天。注意！支气管扩张剂无效！ (4 ) 胃食管反流性咳嗽（GERC） 咳嗽为其突出表现症，这是因为胃酸及其他胃内容物返利进入食管、微吸入、食管、支气管反射致气道神经源性炎症。 临床表现——消化系统症状（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气）及咳嗽（部分患者为唯一表现） 诊断标准—— 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 24h 食管 ph 值监测 Demeester 积分≥12.70 和（或）反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失； 排除 CVA、EB、UACS 等疾病； 合并或以非反酸为主的患者可通过食管阻抗剂检测或胆汁反流监测协助诊断。 诊断性治疗——无食管 PH 监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，结合一下指证可选择诊断性治疗： 患者有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有 GERC 症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除 CVA、EB、UACS 等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽显示或显著缓解，可以临床诊断 GERC。 治疗原则—— 调整生活方式：减肥、避免过饱、酸性、油腻食物、高枕卧位； 药物治疗：制酸剂 3 月以上、促胃动力药、胃粘膜保护剂、抗 HP； 手术：内科治疗失败的严重反流患者。 (5 ) 过敏性咳嗽 诊断——目前尚无公认的标准，以下标准仅供参考: 咳嗽； 肺功能剂支气管激发试验正常； 过敏证据（a.有过敏性疾病史或接触史 b.变应原皮试阳性 c.血清总 lge 或特异性 lge 增高 d.咳嗽敏感性增高）。 治疗——抗组胺药物有一定疗效，必要时加用吸入或短期（3-7d）口服糖皮质激素。 (6 ) 新型冠状病毒肺炎咳嗽 急性——低氧血症患者适当氧疗，并发细菌、真菌感染者则需抗感染治疗； 慢性——按感染后咳嗽处理。 (7 ) 其他原因 ACEI——发生率约 10%-30%，慢性咳嗽病因 1%-3%，停药 4 周后咳嗽消失或明显减轻，可用 ARB 替代 ACEI； 气管-支气管结核——不罕见，但易误诊、漏诊。慢性咳嗽甚至是其唯一表现，痰检、肺部高分辨率 CT、支气管镜检查是确诊的主要手段。
刘登东
住院医师
滁州市第一人民医院
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文章 冬天了，鼻子感觉干
冬季北方室内干燥，很多人都会有鼻子干干的感觉，如果你除了鼻子感觉干燥还有鼻腔堵塞感，头疼感，鼻腔过度通气感，鼻腔干痂多，鼻腔异味甚至臭味等这类感觉，那么这就是干燥性鼻炎的症状，这就要注意了。 很多人可能并不了解干燥性鼻炎，其实它是鼻炎的一种类型。干燥性鼻炎是一种常见的职业性慢性鼻炎。一般认为是由于长期受外界的物理或化学物质的刺激所导致，如长期粉尘的机械性刺激，空气过热、过干的影响等。 近年来，干燥性鼻炎的发病率明显上升，这与气候异常、环境污染等因素有关。加上冬季气候干燥、温差大、风沙和扬尘频繁发生，工作生活环境差、维生素缺乏或有慢性病的患者很容易诱发此病。 很多人的习惯印象都会认为鼻炎不好治疗，耳鼻喉科申力表示，干燥性鼻炎经过治疗，大多数可以治愈，且预后良好。但是如果干燥性鼻炎治疗不当或不及时，可并发鼻出血。当鼻炎未能得到及时治疗，影响嗅觉黏膜时，就会出现嗅觉障碍。 干燥性鼻炎的重点首先要注意不要滥用血管收缩剂。 治疗应先在局部用生理盐水或油剂滴鼻药液，如复方薄荷油、液体石蜡或鼻软膏，可暂时缓解局部干燥的症状。 其次，生活中应注意改善工作环境，增强营养。比如降尘、降温、通风等改善环境条件，加强个人保护，如戴口罩、冲洗鼻腔等。 做好自我防护。不要经常用手挖鼻， 这样做会损伤鼻黏膜。正确的做法是每天清洗鼻腔，将结痂浸软然后才取出。 多吃蔬果。补充维生素 A 、B、C，有助于鼻黏膜上皮的恢复。戒除烟酒，饮食中忌食辛辣、燥热之物，保持大便通畅。 加强体育锻炼。 每天花上几分钟做一做鼻部摩擦或按摩鼻 穴，用拇指沿鼻梁上下摩擦鼻翼数次，用食指旋转按摩迎香穴数次，加强鼻部血液流通。 生活中如果只是普通的鼻子干燥可以这样缓解 1、金银花、菊花、 白芷、藿香适量用水煎煮，取药汁适量加 清水稀释后放入加湿 器中，关闭门窗，使水汽弥漫房间，除有湿 润房间空气的作用 外，中药的清热解毒、 芳香通窍的作用对于 燥型鼻炎很有好处。 2、如果想方便一些，可以选用清热解毒口服液、双黄连口服液加水稀释后放入加湿器。 3、在加湿器的水中滴几滴风油精加湿房间，也可以倒一杯 热水，将几滴风油精滴入其中，用蒸气熏鼻子，具有清热、通窍、滋润的作用。
刘登东
住院医师
滁州市第一人民医院
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文章 咳嗽老不好
咳嗽，似乎会让所有人联想起呼吸科就诊，确实如此，呼吸科治疗咳嗽从查胸片、听诊，然后抗炎、止咳、平喘等处理。 然而，却为大家所忽略的是耳鼻喉科也能治疗咳嗽，在呼吸科就诊后无法治愈的咳嗽却能在耳鼻喉科得到治愈，这是什么原因呢？ 耳鼻喉科医生接诊咳嗽患者，在排除胸部疾病后，首先会考虑“鼻后滴漏综合征”（PNDS）引起的咳嗽。 鼻后滴漏综合征在临床上极容易漏诊和误诊，主要原因为缺乏对鼻后滴漏综合征的认识，大多医生只注意扁桃体、咽和肺的表现，看到胸片纹理粗深即诊断间质性肺炎，而忽略了患者的病史和其他体征。实际上，PNDS 是较常见的慢性咳嗽病因。 鼻后滴流漏综合征也称“上呼吸道咳嗽综合征”，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。 01 鼻后滴漏综合征既与普通感冒引起的急性咳嗽有关，也是引起慢性咳嗽的最常见病因 1、急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为普通感冒，普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关，普通感冒引起的鼻塞流涕、打喷嚏和鼻后滴流、咽喉刺激感或不适，都可引起咳嗽，经过减充血剂、抗过敏等药物治疗鼻部症状的同时均可改善咳嗽症状。 2、慢性咳嗽原因众多，通常分为两类：一为胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等，另一类为胸片无明显异常者，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽，其中鼻后滴流综合征引起慢性咳嗽最常见，最容易漏诊。 02 鼻后滴漏综合征引起慢性咳嗽如何确诊 1、引起 PNDs 的基础疾病： 包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。 2、临床表现： 除咳嗽、咳痰外，PNDs 患者通常主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部以及咽喉症状。 有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史、过敏性鼻炎、鼻窦炎等病史。 3、诊断标准： ①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽； ②鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感； ③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； ④检查发现咽后壁或鼻咽部有黏液附着、鹅卵石样观； ⑤经针对性治疗鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病后咳嗽缓解。 PNDs 涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因，大多学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用 PNDs 的术语。 03 鼻后滴漏综合征引起的咳嗽如何治疗 鼻后滴流综合征的基础疾病常为鼻炎，因此，治疗其基础疾病是治愈咳嗽的关键。 1、下列病因引起的 PNDs 首选第一代抗组胺剂和减充血剂： ①非变应性鼻炎； ②血管舒缩性鼻炎； ③全年性鼻炎； ④普通感冒。 第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至 2 周内产生疗效。 2、对变应性鼻炎引起的咳嗽的治疗： 首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物，通常为丙酸倍氯米松或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天 1~2 次。 色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量 20 mg/次。每天 3~4 次。 改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。 3. 对急性鼻窦炎引起咳嗽的治疗： 抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。 4. 对慢性鼻窦炎引起咳嗽的治疗： 建议采用下列初治方案。 应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 3 周+口服第一代抗组胺剂和减充血剂 3 周+鼻吸入糖皮质激素 3 个月； 内科治疗效果不佳时可行鼻窦负压引流、穿刺引流或外科手术等治疗。 因此，咳嗽的病因千变万化，我们切忌一成不变的看待！多学科之间的联系与学习至关重要。 随着鼻炎的发病率逐渐增加，鼻炎引起咳嗽的患者越发增多，治疗鼻后滴流综合征引起的咳嗽需治疗鼻炎，咳嗽方能不攻自破！
刘登东
住院医师
滁州市第一人民医院
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