阳痿从郁论治

阳痿的病因，一般多认为是肾亏，治疗需补肾，常用肉苁蓉、淫羊藿、牛鞭、鹿鞭、鹿茸等药壮阳。阳痿果真都是肾亏引起的吗？其实现代临床见到最多的是郁证性阳痿。

《素问·痿论》指出阳痿的病因病机：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿。”张介宾《景岳全书·阳痿》将其释义为：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿”“若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”“凡惊恐不释者，亦致阳痿”“忽有惊恐，则阳道立痿”。思想无穷意淫于外，则易心火旺盛；所愿不得，则易肝气郁结、肝郁化火。阳痿者多有默默低沉的精神状态，从表面上看似乎是命门火衰，其实是心肝郁滞之象。抑郁忧闷伤及心肝可影响阳刚之气，怀抱素郁是因，命门火衰是象。诚如沈金鳌《妇科玉尺》所云：“气郁者，肝气郁塞，不能生胞中之火，则怀抱忧愁，而阳事因之不振。”

许多古代医家告诫我们从郁论治是治疗阳痿的重要法则。明代周之干《慎斋遗书》提出用逍遥散疏肝理气解郁治疗阳痿；沈金鳌《杂病源流犀烛》提出宜达郁汤（升麻、柴胡、川芎、香附、白蒺藜、桑白皮、橘叶）加菖蒲、远志治疗阳痿；叶天士《临证指南医案》指出阳痿宜心脾肾兼治、展舒胆气解郁，“当从少阳以条畅气血。”《辨证录》以心肾不交为阳痿立论，提出以莲心清火汤（玄参、生地黄、丹参、山药、芡实、莲子心、麦冬、北五味子、天冬）治“心包火大动”之阳痿，以起阴汤（人参、白术、巴戟天、黄芪、北五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸）治“君火先衰，不能自主”之阳痿，以宣志汤（茯苓、菖蒲、甘草、白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天）、启阳娱心丹（人参、远志、茯神、菖蒲、甘草、橘红、砂仁、柴胡、菟丝子、白术、生酸枣仁、当归、白芍、山药、神曲）治“心火抑郁而不开”之阳痿。上述方剂中，养心安神药物的运用明显多于补肾药物。

《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学》将阳痿主要分为心理性和器质性两大类。前者相当于郁证性阳痿。据调查研究发现，高达 75.0%以上的勃起功能障碍（ED）患者存在心理问题。长期抑郁焦虑、情绪紧张会影响中枢神经系统释放神经递质，或激活肾上腺素能神经，释放去甲肾上腺素，使血管收缩，或使睾酮水平下降，从而抑制勃起。心理干预、抗焦虑等治疗方法广泛运用于对心因性勃起功能障碍的治疗。但是，抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物均有不同程度引起阳痿（曲唑酮例外）。枸橼酸西地那非对于部分心因性勃起功能障碍疗效并不尽如人意，尚需要配合心理治疗。因此，运用中药治疗心理性勃起功能障碍仍然存在巨大的医疗需求。在这种情况下，治疗不可一味补肾。